страны, как правило, имеют и более здоровых жителей. Однако это логарифмическая кривая, а вовсе не прямая линия. Слева кривая крутая, где небольшое увеличение общественного богатства приводит к резкому увеличению ожидаемой продолжительности жизни. Для достижения семидесяти лет требуется, чтобы ВВП на человека составлял 7100 долларов, но достижение 75 лет требует уже значительного увеличения — более чем вдвое, до 15 700 долларов.
Данные по отдельным странам помечены. Те, кто находится выше линии тренда, преуспевают, состояние здоровья их населения соответствует общественному богатству. Наиболее впечатляющими представляются данные по Непалу, где продолжительность жизни составляет восемьдесят один год, несмотря на то, что ВВП на человека — всего 1268 долларов США. Наихудшие показатели показывают многие страны Ближнего Востока из-за генетических заболеваний, ожирения и диабета.
Означает ли кривая Престона, что более богатые страны обеспечивают лучшее здравоохранение? Это зависит от того, на что тратятся деньги и кто получает от этого пользу. Богатая страна может решить не тратить много на здоровье населения. Деньги также могут тратиться неэффективно, например на рекламу медицинских страховых компаний и урегулирование судебных споров, а не на лечение пациентов. Тем не менее богатая страна хотя бы имеет возможность оказывать серьезную медицинскую помощь. Поэтому более информативные показатели дает построение графика ожидаемой продолжительности жизни в зависимости от расходов на здравоохранение на человека, а не от ВВП, который включает всю экономическую деятельность. На рисунке ниже показано, как расходы на здравоохранение коррелируют с ожидаемой продолжительностью жизни в 44 странах в 2013 году. График показывает, что увеличение расходов на здравоохранение действительно идет на пользу здоровью населения, но есть много отклонений. Для достижения ожидаемой продолжительности жизни в семьдесят пять лет требуется тратить около 1000 долларов на человека в год, а в восемьдесят лет — 3200 долларов. Достижение ожидаемой продолжительности жизни в семьдесят лет стоит мало и приносит большие выгоды. Как и в случае с предыдущим графиком, кривая становится более плоской, то есть, тратя больше денег, вы получаете меньший результат. Расходы на здравоохранение в Испании, Японии и Южной Корее эффективны, также отчасти благодаря здоровому питанию. Отклонения ниже кривой включают Россию и США. В Южной Африке исключительно низкий уровень ожидаемой продолжительности жизни из-за заболеваемости ВИЧ-инфекцией.
Соотношение ожидаемой продолжительности жизни с валовым внутренним продуктом на человека, 2010 г. Данные мировой статистики: ВВП и ожидаемая продолжительность жизни[56]. Уравнение линии тренда: y = 6,273 ln(x) + 14,38
Почему в США низкая ожидаемая продолжительность жизни, несмотря на то что на здравоохранение тратится гораздо больше, чем в любой другой стране[57]? Ожидаемая продолжительность жизни в США такая же, как в Чили (78,8 года), но США тратят на здравоохранение 8713 долларов на человека в год, а Чили тратит всего 1623 доллара. Неэффективной работе системы здравоохранения США способствуют несколько факторов. Административные расходы в секторе здравоохранения США чрезмерно большие. Убийства и самоубийства в США более часты по сравнению с другими богатыми странами, поскольку здесь легкодоступно огнестрельное оружие. В США также высок уровень детской смертности и смертности при родах. Это приводит к более высокому уровню смертности среди молодежи, что влияет на ожидаемую продолжительность жизни. Расходы на здравоохранение в США демонстрируют исключительный уровень неравенства[58]. Почти все богатые страны предоставляют медицинское страхование всем своим гражданам, тогда как в США почти 10 % населения до сих пор вообще не имеют медицинской страховки.
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении по сравнению с расходами на здравоохранение на человека, 2013 г.[59]. Уравнение линии тренда: y = 4,73 ln(x) + 41,84
Хотя графики показывают, что более богатые страны обеспечивают более высокий уровень здоровья населения, особенно если средства тратятся разумно, все оказывается не так просто. Если все дело только в расходах на здравоохранение, то увеличение ожидаемой продолжительности жизни за последние 150 лет происходит просто за счет роста ВВП. Очевидно, что дело не только в этом: не имеет значения, сколько врачей вы используете для лечения болезней, если самого лечения еще не существует. Продолжительность жизни всего в тридцать лет до 1800 года была не потому, что не было врачей. Врачей было много, но, к сожалению, почти всё, что они делали, было бесполезным, а то и просто вредным. Вредные методы лечения включали кровопускание, вызывание рвоты, введение слабительных средств. Не забудем также про распространение инфекций самими врачами при переходе от пациента к пациенту без мытья рук. Тщательный анализ показывает, что по крайней мере 75 % улучшений в состоянии здоровья населения с 1930 по 1960 год было связано с другими факторами, помимо роста доходов страны, которые включают повышение качества общественного здравоохранения и широкое использование медицинских инноваций, таких как открытие первых антибиотиков[60],[61],[62].
Со временем кривая Престона смещается вверх, а это означает, что здоровье населения улучшается, даже если доходы не растут. Например, в 1930-х годах годовой доход на человека в размере 400 долларов (в долларах США 1963 года) означал продолжительность жизни в пятьдесят четыре года. В 1960-х при том же доходе продолжительность жизни составляла уже шестьдесят шесть лет[63]. Возможно, это означает, что для улучшения здоровья населения не нужно увеличивать общее благосостояние — это все равно может произойти благодаря достижениям медицины. В конце концов вакцинации обходятся недорого.
Корреляция между доходом и здоровьем верна как для отдельных людей, так и для целых стран. Богатые люди могут покупать более качественные медицинские услуги, но на здоровье могут влиять и другие факторы — например, как люди ощущают себя в обществе. Люди в нижних слоях общества могут испытывать психологический стресс, который отрицательно влияет на иммунную систему и приводит к поведению, серьезно ухудшающему здоровье, например к употреблению наркотиков[64],[65]. Если это так, то чем больше неравенства в обществе, тем хуже для состояния здоровья населения. Если мы хотим общего улучшения здоровья, нам нужно создавать более равноправное общество[66].
II
Инфекционные заболевания
Все, что потребуется для предотвращения болезни, — это такое пристальное внимание к чистоте в приготовлении пищи и еде, а также к канализации и водоснабжению, как желательно во все времена.
Джон Сноу. Как заражаются холерой, 1849[67]
4
Черная смерть
На протяжении большей части истории человечества ожидаемая продолжительность жизни составляла около тридцати лет. Она начала увеличиваться около 250 лет назад,
