на организм юного спортсмена (Brenner J. S., 2007; Gustafsson H. et al., 2016). Ряд специалистов рекомендуют отложить раннюю спортивную специализацию до позднего подросткового возраста, чтобы свести к минимуму травмы, психологический стресс и эмоциональное выгорание юных спортсменов (Armstrong N., Barker A. R., 2011).
При обследовании сердечно-сосудистой системы юных спортсменов особенно важен индивидуальный подход не только к планированию тренировочного процесса, но и к оценке данных кардиологического скрининга. Следует учитывать темпы роста и созревания как самой сердечно-сосудистой системы ребенка (Fritsch P. et al., 2017), так и созревание регуляции аппарата кровообращения (Сонькин В. Д., Тамбовцева Р. В., 2010).
В период полового созревания в организме подростка происходят значительные изменения, которые влияют как на размер сердца, так и на его функцию, и отражаются в скрининговых тестах, таких как эхокардиография и ЭКГ. В это же время впервые могут проявиться нарушения ритма, в основе которых лежат такие наследственные заболевания, как каналопатии и кардиомиопатии. Так, в крупном многоцентровом обзоре молодых людей с катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией средний возраст начала симптомов заболевания составил 10,8 года с задержкой постановки диагноза до 2,5 лет (Roston T. M. et al., 2015). Это также актуально для кардио-миопатий, например, гипертрофической кардиомиопатии, которую в препубертатном периоде распознать сложнее, чем у взрослых атлетов (Lafreniere-Roula M. et al., 2019).
G. McClean et al. (2018) обобщили опубликованные данные 40 исследований, в ходе которых суммарно были обследованы 14 278 спортсменов и 1668 физически неактивных лиц в возрасте от 6 до 18 лет, и показали, что возраст, раса и пол юных спортсменов опосредуют факторы структурного и электрического ремоделирования сердца. Авторы отметили, что возраст юных спортсменов прямо коррелирует с размерами полости левого желудочка, толщиной межжелудочковой перегородки в диастолу, относительной толщиной стенки, ММЛЖ и увеличением сердечного выброса. Эти параметры были больше: у юных спортсменов – в сравнении с молодыми физически неактивными лицами, у чернокожих спортсменов – в сравнении с «белыми» атлетами, и у подростков мужского пола – в сравнении с представительницами женского. Однако толщина миокарда у юных спортсменов оказалась менее выражена, чем у взрослых, поскольку в подростковом возрасте доминирующим механизмом увеличения минутного объема кровотока (МОК) является повышение ЧСС. В большинстве исследований отмечено лишь незначительное увеличение диастолического размера и массы миокарда ЛЖ у юных атлетов. В ряде исследований достоверных различий в массе миокарда и толщине стенок ЛЖ у юных спортсменов в сравнении с контрольной группой физически неактивных молодых лиц получено не было (McClean G. et al., 2018).
К сожалению, следует признать, что современные научные представления о физиологических изменениях в организме юного спортсмена, связанных с ростом, половым созреванием и влиянием на него тренировки, являются в настоящее время далеко не полными. На сегодняшний день отсутствуют исчерпывающие данные об эхокардиографических параметрах юных спортсменов в связи со спортивной дисциплиной, объемом и интенсивностью тренировок, этнической принадлежностью, полом и возрастом (Pieles G. E., Stuart A. G., 2020). Кроме того, не выработаны конкретные рекомендации по интерпретации ЭКГ у юных спортсменов до 12 лет, что, в свою очередь, требует системного анализа особенностей детской ЭКГ (Malhotra A. et al., 2017).
Заключение по главе 1
Современные научные представления о спортивном сердце стали закономерным итогом развития спортивной медицины, клинической кардиологии и диагностических методов исследования аппарата кровообращения, адаптированных к задачам актуальной на сегодня области медицины – спортивной кардиологии.
Ее базовой аксиомой стало положение о том, что физиологическое ремоделирование сердца спортсмена тесно связано с дилатацией полостей сердца и повышением эластичности миокарда, которое впервые было выдвинуто в 1924 г. F. Deutsch и E. Kauf в монографии «Сердце и спорт» и обосновано авторами на основе физикальных методов исследования. В России это положение развил и углубил профессор Г. Ф. Ланг: «Гиперфункция, гипертрофия и изнашивание миокарда – это звенья одного процесса. Обеспечение гиперфункции сердца спортсмена может и должно идти другими, более рациональными путями. К ним относятся: увеличение ударного объема и тоногенная дилатация сердца» (Ланг Г. Ф., 1936). Понадобилось почти столетие, чтобы доказать это положение экспериментально с помощью современных инструментальных методов обследования сердца, в т. ч. с помощью МРТ сердца.
Приведенные данные многочисленных современных исследований в значительной мере опровергают устоявшееся мнение о том, что обязательным признаком тренированного сердца является гипертрофия миокарда левого желудочка сердца. Научному сообществу необходимо, наконец, признать, что даже умеренно-выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка сердца (по критериям Европейской ассоциации и Американского общества эхокардиографии, 2015) и концентрическая гипертрофия (в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии и Европейской ассоциации кардиоваскулярной визуализации, 2015) у «белых» спортсменов с большей вероятностью может оказаться признаком заболевания сердца или следствием неполноценности генетических механизмов адаптации аппарата кровообращения к предъявляемым повышенным требованиям условий спортивной деятельности, нести в себе патологическое начало и риск внезапной смерти. Выявление ГМЛЖ у атлетов требует углубленного обследования их ССС, оценки факторов риска ВСС, а также жесткого подхода к вопросу их допуска к занятиям спортом (что особенно касается юных спортсменов).
В последние годы в связи с улучшением ЭхоКГ-диагностики и активным внедрением в спортивную кардиологию магнитно-резонансной томографии были пересмотрены нормы допустимых изменений размеров сердца для спортсменов.
Согласно Олимпийскому руководству по спортивной кардиологии 2017 г. и Европейскому руководству 2019 г., пределом расширения полости ЛЖ у взрослых спортсменов-мужчин считается 64 мм, а верхним пределом толщины миокарда – 12 мм; у женщин – не более 57 мм и 11 мм соответственно. У подростков качественные изменения ССС аналогичны изменениям, происходящим у взрослых спортсменов, но меньшие количественно. Так, для подростков мужского пола пределом расширения полости левого желудочка считается 58 мм, а пределом толщины миокарда – 12 мм; для подростков женского пола – 54 мм и 11 мм соответственно. Верхний предел нормы толщины миокарда у взрослых чернокожих спортсменов мужского пола установлен 15 мм, у женщин – 12 мм; у чернокожих подростков-юношей – 14 мм, чернокожих юных спортсменок – 11 мм.
Исследования МРТ-визуализации сердца, проведенные у спортсменов, подтвердили эхокардиографические данные о вызванном тренировкой ремоделировании камер сердца, характеризующемся дилатацией желудочков. Продемонстрировано значительное влияние объема тренировок на абсолютные размеры желудочков сердца, особенно правого. Опыт проведения МРТ сердца спортсменов показал, что верхние границы размеров желудочков сердца у них выше, чем те, которые установлены в современных рекомендациях для общей популяции. У спортсменов были отмечены более высокие средние показатели, верхние и
