2) имеется член семьи, который мог бы помочь, снять чрезмерную нагрузку и, что особенно важно, изменить ее психологический смысл. В приведенном примере это мог сделать муж Анны Н.;
3) имеются нарушения коммуникации (барьеры коммуникации), которые делают невозможной передачу информации о субъективной непосильности напряжения. У Анны Н. нет способа побудить мужа посмотреть на сложившееся положение ее глазами. Мешают это сделать коммуникационные барьеры. Если бы муж Анны Н. действительно имел такую возможность, то он, как мы видели, скорее всего изменил бы свое отношение к сложившейся ситуации. Для семей, в которых есть такая взаимосвязь между нарушением семейной коммуникации и нервно-психическим напряжением, характерно, что уровень удовлетворенности одного из ее членов заметно понижен по сравнению с другими, причину этого он затрудняется назвать. Выше нами было описано дальнейшее развитие данного нарушения семейной коммуникации, в частности нарастание конфликтности взаимоотношений, попытки сообщить о своем состоянии нервно-психического перенапряжения окольным и искаженным путем.
Нервно-психическое перенапряжение и нарушение семейных механизмов интеграции (структурно-ролевых отношений в семье). Семейные механизмы интеграции обеспечивают единство семьи, создают мотивацию для ее сплочения. Нарушение этих механизмов приводит к активизации иных путей взаимного воздействия, и прежде всего взаимного побуждения и принуждения (при наличии отношений взаимной зависимости) и взаимного отчуждения (если данные отношения отсутствуют).
Особый интерес с точки зрения возникновения и сохранения перенапряжения, представляет, например, случай пациентки, чрезмерная активность и неимоверные требования которой к себе обусловливались ее неуверенностью в чувствах супруга, ощущением своего «несоответствия» (она, по ее собственной характеристике, – «простая работница», в то время как ее супруг – одно из главных лиц на том предприятии, где она работает). Интенсивная деятельность, приведшая ее к нервному истощению, имела своей целью компенсировать существующее в ее представлении несоответствие между социальными статусами.
Представляют интерес и нарушения интеграции семьи в виде межличностного конфликта, т. е. такая ситуация, когда разрешение противоречий в семье осуществляется методами борьбы и решение зависит не от того, кто прав и кто имеет больший авторитет, а от того, кто сильнее. Перенапрягающие свойства семейного конфликта определяются рядом обстоятельств. Во-первых, он требует напряжения всех сил, представляет собой серьезное испытание на выносливость нервной системы. Во-вторых, он резко нарушает жизнедеятельность семьи, затрудняет удовлетворение широкого круга потребностей. Наконец, конфликт оказывает значительное патологизирующее влияние на всех членов семьи, как участвующих, так и не участвующих в нем непосредственно.
Еще один путь участия семьи в возникновении и развитии нервно-психического напряжения – это патологизирующие роли. Роли «козла отпущения», «неисправимого», «спасителя» и др. заставляют переносить значительное перенапряжение, эмоциональное давление.
Таким образом, участие семьи в возникновении психического перенапряжения весьма многообразно. Выявление пути, которым оно осуществляется, – непременная предпосылка эффективности семейной психотерапии.
Характер семейной психотерапии, выбор ее методов и форм зависят от того, какое нарушение играет важнейшую роль в возникновении невроза. Отечественной семейной психотерапией накоплен немалый опыт работы с семьей в тех случаях, когда источником невроза является межличностный конфликт. Основную роль в проводимой психотерапии играет в этом случае организованное психотерапевтами (врачом и психологом) обусловленное общение, а именно обсуждение семейного конфликтного взаимоотношения (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1979).
Наш опыт свидетельствует о необходимости и эффективности применения методов психотерапии, направленных на коррекцию семейных представлений и патологизирующих ролей.
Перспектива развития семейной психотерапии при неврозах связана с выявлением основных путей воздействия семьи на основные патогенетические факторы и с выработкой психотерапевтических мероприятий по коррекции каждого из этих путей. Многие авторы, рассматривая роль психологических факторов в этиологии неврозов (Мясищев В. Н., 1959, 1960; Первомайский Б. Я., 1974; Карвасарский Б. Д., 1980, 1982), относят системные соматические расстройства при них (так называемые органные неврозы) к «малым» психосоматическим болезням.
Соматоформные и психосоматические расстройства. Психологические факторы – нарушение системы значимых отношений личности, рассогласование когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов отношений, различные типы внутриличностных конфликтов, преморбидные особенности личности, характерные для неврозов, – обнаруживаются и при психосоматических заболеваниях (Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985), к которым большинство авторов относят ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, язвенный колит, сахарный диабет и некоторые другие (Губачев Ю. М., Стабровский Е. М., 1981; Карвасарский Б. Д., 1982).
Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер и Ф. Крегер (1994) выделяют психосоматические реакции и психосоматические нарушения.
Психосоматические реакции появляются в психотравмирующих жизненных ситуациях и исчезают бесследно при изменении их.
Психосоматические нарушения представлены тремя группами.
1. Конверсионные симптомы. Неразрешенный/неразрешаемый невротический конфликт приводит к соматическому ответу и переработке. Симптом несет символическое значение, преследующее цель привлечения внимания к индивиду, оказавшемуся в сложной ситуации, и метафорического обозначения конфликта. Конверсионные расстройства чаще всего затрагивают сознание, органы чувств и произвольные движения.
Наиболее частые проявления конверсионных расстройств – истерические парастезии и параличи, психогенные слепота и глухота, болевые феномены, амнезии, ступор и др.
2. Функциональные синдромы (по МКБ-10 – соматоформные расстройства). На прием к врачам разных специальностей, а затем к психотерапевтам приходят пациенты с жалобами на неприятные ощущения в области сердца, боли, нарушения ритма, сокращений, ощущения нехватки воздуха, затруднения при проглатывании пищи, нарушения ритма дефекации и мочеиспускания.
Клинические обследования, как правило, не обнаруживают тканевых изменений и дефектов.
Ф. Александер (F. Alexander, 1951) определил данные функциональные нарушения как органные неврозы (системные неврозы в понимании отечественной школы психиатрии).
3.
Психосоматические нарушения (расстройства), или психосоматозы. Психосоматические расстройства – первичная телесная реакция на конфликтное переживание, проявляющаяся тканевыми изменениями, патологическими нарушениями органов и систем.
В своем развитии психосоматическая медицина прошла ряд этапов, на каждом из которых доминировала та или иная теоретическая концепция. В соответствии с ними рассматривалась роль нарушений семейных взаимоотношений и строилась модель семейной психотерапии.
Можно выделить основные направления развития психосоматической медицины.
Ортодоксальный психоанализ и неофрейдизм. Здесь доминирует положение Зигмунда Фрейда (S. Freud, 1885) о конверсии эмоционального конфликта на соматические функции организма. Основным представителем этого направления был Ф. Александер (F. Alexander, 1934, 1939), который впервые показал, что симптомы соматических заболеваний могут иметь символическое значение и представлять собой неосознанное выражение пациентом внутриличностного конфликта. Соглашаясь с принципиальной критикой основных фрейдистских положений в психосоматической медицине – попытками соотнесения симптомов с различными неосознаваемыми комплексами и стадиями развития либидо (Карвасарский Б. Д., 1982), мы в то же время полагаем, что действительно ряд симптомов психосоматических заболеваний является метафорической формой выражения нарушений реальных отношений личности, сопряженных с дисфункциональными отношениями в семьях прокреации и супружеских семьях (Куприянов С. Ю., 1985).
Концепция нервизма получила большое развитие в физиологии, медицине и психологии в 30-50-е гг. XX в. в СССР; послужила толчком к развитию идей бихевиоризма и методов поведенческой психотерапии при психосоматических заболеваниях (Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985).
Впервые экспериментально было показано влияние экзогенных (в том числе психологических) факторов на физиологическое функционирование желудка и других внутренних органов животных и человека. В частности, удалось показать особую роль разнонаправленных условных рефлексов на формирование нарушений поведения, лежащих в основе артериальной гипертензии и инфаркта миокарда у животных.
