Впервые экспериментально было показано влияние экзогенных (в том числе психологических) факторов на физиологическое функционирование желудка и других внутренних органов животных и человека. В частности, удалось показать особую роль разнонаправленных условных рефлексов на формирование нарушений поведения, лежащих в основе артериальной гипертензии и инфаркта миокарда у животных.
Концепция «охранительного торможения» на многие годы предопределила тактику ведения больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и др. (выключение из круга социальных отношений, режим пролонгированного отдыха и сна, назначение седативных и снотворных средств, преобладание гипносуггестивных методов психотерапии – «гипнозотдых» по К. И. Платонову).
Концепция «профиля личности» (Dunbar E, 1943). Представлялось чрезвычайно заманчивым и многообещающим связать различные психосоматические заболевания с различными типами (профилями) личности, а именно: найти определенную совокупность черт личности, характерную для определенных заболеваний. Дальнейшее развитие этого направления не оправдало всех надежд на обнаружение специфических для психосоматических заболеваний профилей личности (Карвасарский Б. Д., 1982), в то же время благодаря этой концепции был установлен ряд интересных фактов. Например, у многих больных легочным туберкулезом обнаружена повышенная чувствительность к ослаблению эмоциональных контактов с их семьями. Это создавало предпосылки для разработки методов семейной психотерапии. Надо признать, что до сих пор непонятно – является ли эта чувствительность преморбидным свойством личности или же она возникает в результате заболевания.
Концепция «акцентуаций личности» К. Леонгарда (К. Leonhard, 1981), развитая в нашей стране А. Е. Личко (1977, 1983, 1985), способствовала поискам связей между типами акцентуаций характера и типами отношения к болезни (Личко А. Е., 1983; Карпова Э. Б., 1985; Калитиевская Е. Р., 1986).
Концепция «десоматизации и ресоматизации» (Schur M., 1974) была сформулирована в конце 20-х гг. XX в. В основе этой концепции лежит представление о неразрывности соматических и психологических (эмоциональных) процессов у человека в период раннего детства, которая ослабевает по мере его взросления. Таким образом, нормальное развитие человека, по мнению Макса Шура, соответствует понятию «десоматизация», а патологическое (в частности, с явлениями ретардации или диспропорциональности) – «ресоматизации» (Ковалев В. В., 1985). Следовательно, предрасположенность к психосоматическим заболеваниям обусловлена недостаточной дифференциацией эмоциональных и соматических процессов у лиц с явлениями инфантилизма. Любое эмоциональное нарушение легко трансформируется у них в нарушение соматических функций. Шур показал значение адекватного психологического созревания личности для профилактики психосоматических заболеваний.
Жесткий контроль со стороны родителей – «доминирующая гиперпротекция», «симбиотическая связь» – способствует развитию черт инфантильности, слабости побудительных мотивов к деятельности, замкнутости и безынициативности детей (Эйдемиллер Э. Е, 1976; Захаров А. И., 1976, 1982; Ковалев В. В., 1979; Личко А. Е., 1979, 1985; Козлов В. П., 1983).
Концепция «утраты значимых для индивида объектов» (object oss) (Freyberger H., 1976). Под объектом понимаются одушевленные и неодушевленные факторы окружения, к которым у субъекта имеется сильная привязанность и которые обеспечивают комфортность самочувствия субъекта (Freyberger H., 1976). Субъективно перерабатываемая индивидом утрата объектов (реальная или воспринимаемая как таковая) приводит, по мнению автора, к состояниям, которые в отечественной психиатрии квалифицируются как ларвированные (соматизированные) депрессии. В свою очередь, эти клинические состояния понижают толерантность личности к стрессам, в результате чего может развиться психосоматическое заболевание. Во многом сходную точку зрения отстаивают В. Д. Тополянский и М. В. Струковская (1986).
Концепция «утраты значимых для индивида объектов» представляет собой психологическую разновидность концепций стресса Ганса Селье и «состояний опасности» У. Кэннона.
Учение об алекситимии. Термин «алекситимия» (alexithymia; a – отсутствие; lexis – слово; thymos – эмоции) был введен Сифнеосом и Немиахом для обозначения ведущего психологического расстройства, лежащего, по их мнению, в основе психосоматических заболеваний, – ограниченной способности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче (Sifneos P., 1973). Мышление таких людей носит конкретно-бытовой характер, для них характерно отсутствие фантазий, бедное воображение, они не способны вспомнить сновидение. Ранее считалось, что алекситимия является врожденным стабильным свойством психики, однако исследования, проведенные О. Ф. Макаровой под нашим научным руководством, доказали, что уровень алекситимии у подростков с эрозивным гастродуоденитом снижается в процессе психотерапии (Макарова О. Ф., 1996; Эйдемиллер Э. Г., Макарова О. Ф., 1997).
Алекситимия не является предрасполагающим фактором в развитии психосоматических расстройств – она характеризует больных неврозами, шизофренией, а кроме того, встречается и у здоровых людей. Близкое понимание личностных проблем было предложено парижской школой (Marty P., M'Uzan M. de, 1963) – «la pensee operatoire» – неспособность лиц с психосоматическими заболеваниями к свободным фантазиям, их конкретность, заземленность и ригидность их ценностных ориентации. В настоящее время концепция алекситимии является наиболее распространенной.
Источники алекситимии усматриваются в дисфункциональных стереотипах взаимоотношений в семьях, где не поощряется свободное выражение чувств, особенно при столкновениях с реальностью и ломкой жизненных стереотипов.
Завершая обзор основных направлений развития психосоматической медицины, необходимо подчеркнуть, что патогенез соматических заболеваний не может быть объяснен действием какого-нибудь одного этиопатогенетического фактора. Они находятся в сложной констелляции и определенным образом иерархизированы. Многие из них формируются под влиянием семейного окружения. В частности, родительская семья, в которой индивид родился и вырос, играет ведущую роль в формировании таких патогенетических факторов психосоматических заболеваний, как конверсия, профиль личности (тип акцентуации характера), инфантильность («десоматизация – ресоматизация»), алекситимия.
Родительская семья и собственная семья пациента могут способствовать понижению толерантности к стрессовым ситуациям, сенсибилизации к «утратам значимого объекта» и наклонности к соматизированным депрессиям.
Исследователями были выделены три типа отношений родительских семей и больных с психосоматическими расстройствами.
1. «Связывание» – характеризуется жесткими стереотипами коммуникаций; дети инфантилизируются, их эмоциональное развитие отстает.
2. «Отказ» («отвержение») – ребенок как бы «отказывается» от своей личности, развиваются аутизм и тенденции к автономности.
3. «Делегирование». У родителей происходит сдвиг в ожиданиях по отношению к детям. Истинные достижения детей родители игнорируют, перемещая на них свои несбывшиеся надежды, т. е. манипулируют ими как со своеобразными продолжениями своего «Я» (Stierlin H., 1978).
Ниже мы рассмотрим этиологические и патогенетические факторы, связанные с нарушениями функционирования семьи при основных психосоматических заболеваниях, а также тактику семейной психотерапии.
Бронхиальная астма. Роль психологических факторов в развитии этого заболевания признается многими исследователями (Куприянов С. Ю., 1985; von Weizsacker V., 1949; Fuchs M., 1965; Heim E. et al., 1970). Многообразие выявленных закономерностей может быть сведено к трем группам факторов: профиль личности, алекситимия, символическое отражение в симптомах внутриличностного конфликта.
В профиле личности выявляют (Heim E., 1970) истерические черты и повышенную ипохондричность, а также наличие неосознаваемой тревожности. Ф. Вейцзеккер и М. Фухс (von Weizsacker V., 1949; Fuchs M., 1965) в симптоме бронхоспазма усматривают символическое выражение личностного конфликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречивость в решении проблемы «брать и давать» (give and take) (Brantigam W., Christian P., 1973). Основное место Брантигам и Кристиан отводят в развитии бронхиальной астмы подавлению матерью эмоциональных проявлений у ребенка в раннем детстве – крика, плача и т. д.
Как показывает наш клинический опыт, родительские семьи больных бронхиальной астмой характеризовались сдержанностью в проявлении эмоций у ее членов; родители стремились контролировать и подавлять инициативу своих детей, блокировать несанкционированные эмоциональные проявления.
