Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Клиническая картина
Источниками эмболов при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) являются вены нижних конечностей и таза, тромбоэндокардит при остром инфаркте миокарда и т. п. Тромбы забрасываются током крови через нижнюю полую вену и правые отделы сердца в систему легочной артерии. Закупориваются крупные или мелкие ветви легочной артерии, в зависимости от диаметра тромба. В зоне прекращения кровообращения развивается инфаркт легкого.
Клиническая картина ТЭЛА зависит от калибра перекрытой артерии. При закупорке крупной артерии быстро развиваются боли в грудной клетке с широкой иррадиацией, чувство нехватки воздуха, острая дыхательная недостаточность, тяжелый шок, резкий цианоз лица и верхней половины грудной клетки, набухание шейных вен. Может наступить смерть в течение нескольких минут. Если закупориваются более мелкие ветви, то развивается клиническая картина острой сердечной недостаточности: тахикардия, одышка, также характерный для ТЭЛА цианоз верхней части грудной клетки и лица с бледностью кожных покровов остальных частей тела; несколько позже – боли в груди при дыхании, кровохарканье. Болевой синдром может и отсутствовать.
С первых часов заболевания отмечается субфебрильная температура. Отек легких при ТЭЛА развивается сравнительно редко.
Неотложная помощь
Больного следует уложить в кровать с приподнятым головным концом или хотя бы посадить, по возможности успокоить.
Обеспечить приток свежего воздуха: попросить кого-нибудь из окружающих обмахивать больного газетой, открыть форточки, при наличии помощников начать налаживать подачу кислорода с помощью аппаратов, при отсутствии – отложить до купирования болевого синдрома.
Эффективно купировать болевой синдром (см. описание оказания помощи при стенокардии и остром инфаркте миокарда).
При необходимости проводить противошоковую терапию и сердечно-легочную реанимацию (см. соответствующие разделы).
Вызвать специализированную кардиологическую бригаду для госпитализации больного в кардиологическое отделение, обязательно дождаться ее прибытия.
Вопрос о применении гепарина должен решаться врачом. При возможности быстрой госпитализации больного гепарин вводится в условиях стационара при отсутствии противопоказаний.
Транспортировка больного осуществляется на носилках с приподнятым головным концом.
Острая левожелудочковая недостаточность
Клиническая картина
Недостаточная сократительная способность левого желудочка приводит к развитию сердечной астмы и отека легких. Острая левожелудочковая недостаточность может быть проявлением острого инфаркта миокарда, иногда возникает при гипертонических кризах, поражениях головного мозга, острых пневмониях, лучевых поражениях, отравлениях и т. д. В результате различных причин повышается давление в артериях малого круга кровообращения, начинается пропотевание жидкости в ткани, окружающие легочные артериолы капилляры (стадия интерстициального отека), и затем жидкая часть крови выходит в просвет легочных альвеол (наступает стадия альвеолярного отека).
Приступ развивается обычно остро, чаще вечером или ночью. Возникает удушье, чувство нехватки воздуха, слабость, кашель, сначала сухой, а затем с отхождением розоватой пенистой мокроты. Тоны сердца глухие. Одышка носит инспираторный характер (затруднен вдох). В этом случае говорят о развитии сердечной астмы.
В дальнейшем быстро развивается цианоз, сухие хрипы в легких сменяются мелкопузырчатыми влажными (вначале в нижних отделах, затем распространенными), явления дыхательной недостаточности нарастают. Развивается отек легких.
Неотложная помощь
Посадить больного (лежать ему нельзя!) или поднять головной конец кровати.
Обеспечить приток свежего воздуха, начать оксигенотерапию.
Нитроглицерин под язык по 1 таблетке каждые 3–4 мин (до 4 шт.).
Морфин 1 %-ный – 1 мл подкожно или 0,5 мл подкожно, а 0,5 мл внутривенно с 10 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия. Вводить всю дозу морфина внутривенно может быть опасно из-за возможности остановки дыхания.
Лазикс (фуросемид) 1 %-ный – 2–6 мл (20–60 мг) с 10 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия внутривенно. Вводить в отдельном шприце – несовместим с большинством препаратов!
Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин) по 1 мл с 10–20 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия (если нет инфаркта миокарда, брадикардии и других противопоказаний).
Пентамин 5 %-ный – 0,5 мл в 20 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия или 40 %-ного раствора глюкозы (перемешать!) вводят внутривенно в течение 5-10 мин, каждые 3 мин измеряют артериальное давление, введение прекращают при снижении артериального давления на 1/3 от исходного. Пентамин оказывает хороший эффект, но его нельзя применять при артериальное давление ниже 150 и 90 мм рт. ст.
При развитии отека легких на фоне пониженного артериального давления вводят преднизолон 3–5 мл (90-150 мг) внутривенно.
При отсутствии необходимых медикаментов больному на бедра и плечи накладывают жгуты (можно из подручных средств) – для ограничения объема циркулирующей крови. Можно также ввести внутривенно смесь следующего состава: в шприц объемом 10 мл набирают 2–3 мл 96 %-ного этилового спирта, остальной объем заполняют водой для инъекций или изотоническим раствором хлорида натрия. Оказывает пеногасящий эффект.
Больному с острой левожелудочковой недостаточностью необходимо вызвать кардиологическую или хотя бы линейную врачебную бригаду. Все больные подлежат обязательной госпитализации в кардиологическое отделение после купирования отека легких. Транспортировка осуществляется на носилках с поднятым головным концом или сидя.
Хроническая сердечная недостаточность
Клиническая картина
Хроническая сердечная недостаточность – неспособность системы кровообращения обеспечить организм при физической нагрузке и в покое достаточным количеством крови.
Хроническая сердечная недостаточность развивается постепенно и является осложнением тяжелых хронических заболеваний. Клинические признаки: одышка с преобладанием инспираторной, цианоз, тахикардия, отеки и др. В ранних стадиях эти признаки появляются только при физических нагрузках, а при прогрессировании процесса – и в покое. Отеки появляются по вечерам на ногах, в дальнейшем становятся постоянными, у лежачих больных распространяются на поясницу; при прогрессировании недостаточности отеки поднимаются выше.
Лечение
Такие больные должны получать постоянное курсовое лечение под наблюдением участкового врача с подбором индивидуальных доз препаратов. Вызов скорой помощи к таким больным обычно обусловлен ухудшением их состояния, что может быть вызвано развитием глубоких обменных нарушений, передозировкой сердечных гликозидов или других препаратов, гипокалиемией, вызванной длительным применением мочегонных, и т. п. В случае развития острой декомпенсации в виде сердечной астмы или отека легких следует проводить лечебные и тактические мероприятия, описанные в соответствующем разделе (с учетом противопоказаний). В остальных случаях, в зависимости от тяжести состояния, следует передать активный вызов участковому врачу или кардиологической бригаде.
Гипертензивные кризы
Клиническая картина
Чаще всего в практике скорой помощи встречаются больные с гипертензивными кризами на фоне нейроциркуляторной дистонии, гипертонической болезни и распространенного атеросклероза сосудов. Однако причиной резкого подъема артериального давления могут быть также заболевания почек, головного мозга, различные эндокринные нарушения и т. д.
Диагноз «гипертонический (гипертензивный) криз» ставится на основании значительного расстройства самочувствия больного и его общего состояния, цифры артериального давления не являются определяющими.
Одни больные чувствуют себя очень плохо при артериальном давлении 130 и 85 мм рт. ст. (имеется и соответствующая клиника), другие спокойно переносят артериальное давление до 160 и даже 200 мм рт. ст., не предъявляя жалоб.
Средней нормой считается артериальное давление 120–130 и 70–80 мм рт. ст., однако это можно отнести только к молодым здоровым людям. У каждого человека имеется своя норма – «рабочее артериальное давление», при котором он чувствует себя хорошо и является относительно здоровым. У молодых женщин, чаще астенического и нормостенического телосложения (реже – у мужчин), рабочим иногда является артериальное давление 100–110 и 60–70 мм рт. ст., даже небольшое повышение они переносят плохо. У пожилых хронических больных с гипертонической болезнью II–III ст. и атеросклерозом аорты, коронарных и мозговых сосудов рабочим может быть артериальное давление до 150–170 и 80–90 мм рт. ст., и понижение его ниже этих значений они переносят так же плохо, как и значительное повышение. Это необходимо выяснить во время сбора анамнеза, а также просмотра имеющихся у больного медицинских документов (амбулаторной карты, выписок из стационара и др.).
