Неотложная помощь
Неотложная помощь заключается во внутривенном струйном введении 20–60 мл 40 %-ной глюкозы. Повторные вливания глюкозы проводятся до прихода больного в сознание. Иногда требуется вводить по 80-100 мл 40 %-ной глюкозы. При неоказании помощи наступает смерть. Больного обязательно госпитализируют в эндокринологическое, а при его отсутствии – в терапевтическое отделение для лабораторного определения уровня сахара крови и его корректировки.
Гипергликемическая кома
Гипергликемическая кома развивается у больных сахарным диабетом, не получающих адекватной терапии, например, при пропуске очередной инъекции инсулина или при значительном нарушении диеты. Ее предвестниками являются вялость, утомляемость, потеря аппетита, сильная неутолимая жажда. Могут быть боли в верхних отделах живота, неукротимая рвота, запах ацетона изо рта. Кожа становится сухой, тонус глазных яблок снижен, артериальное давление понижено. В дальнейшем может наступить потеря сознания. Больного следует как можно скорее доставить в терапевтическое или эндокринологическое отделение. Внутривенно струйно можно ввести до 150 мл изотонического раствора хлорида натрия, установить систему. Введение инсулина на догоспитальном этапе не проводится.
Несмотря на явные различия в жалобах и клинических проявлениях данных состояний при сахарном диабете, на практике в конкретной ситуации могут возникнуть значительные затруднения в дифференциальной диагностике. Сложнее всего бывает, когда больной найден уже в бессознательном состоянии, и нет никакой информации о том, что этому предшествовало. Следует оценить обстоятельства и место нахождения больного, тщательно провести внешний осмотр (наличие гематом и ран на голове и туловище, переломов, следов от инъекций на венах, крови и др.), проверить наличие запаха изо рта (ацетона, алкоголя или его суррогатов), выяснить возможность падения с высоты или автоаварии и т. п. Часто окружающие, особенно в общественных местах, выдают свое мнение о происшедшем за истину, хотя на самом деле ничего толком не видели. Следует сразу выделить настоящих свидетелей случившегося, тщательно собрать анамнез, но оценить их слова критически, особенно если они расходятся с объективной картиной. Очень опасно идти на поводу у других, необходимо делать собственные выводы!
Неотложная помощь
В случае затруднения с дифференциальной диагностикой комы следует провести универсальные мероприятия. Прежде всего больного надо правильно уложить, предотвратить западение языка, ввести воздуховод (см. раздел «Общие принципы анестезии и интенсивной терапии на догоспитальном этапе»), затем провести посиндромную терапию: корректировку артериального давления, сердечной и дыхательной недостаточности (см. соответствующие разделы) по показаниям. К одному из универсальных средств при комах следует отнести введение 10–20 мл 40 %-ной глюкозы внутривенно. При гипергликемической коме это количество глюкозы не вызовет значительного ухудшения метаболических процессов, в то время как при гипогликемической может буквально спасти больному жизнь! Следует иметь в виду, что даже при низком сахаре крови больной не будет до бесконечности обильно потеть. Если прошло достаточно времени до обнаружения больного, кожные покровы у него будут уже сухими, что может ввести в заблуждение.
При острых интоксикациях внутривенное введение 40 %-ной глюкозы так же показано, как и при мозговых комах (сдавлении вещества мозга гематомой, ишемическом поражении, отеке мозга).
В последнем случае показано также внутривенное введение лазикса (фуросемида) (2–4 мл, если нет значительного снижения артериального давления).
Желательно все-таки уточнить характер комы и проводить также специальное лечение (см. соответствующие разделы).
Всех больных в состоянии комы невыясненной этиологии доставляют в отделение реанимации, с острыми отравлениями – туда же или в отделение токсикологии, с черепно-мозговыми травмами – в нейрохирургическое отделение. Правила транспортировки описаны в соответствующем разделе.
Острая пневмония
Клиническая картина
Воспалительные заболевания легких обычно начинаются остро. Характеризуются подъемом температуры, ознобом, одышкой, возникновением болей в грудной клетке при дыхании, сухим кашлем. В первые дни болезни в легких выслушиваются локально сухие хрипы, в дальнейшем они становятся влажными, перкуторно определяется притупление или укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания в том же месте. Кашель становится влажным, с отхождением мокроты, при крупозной пневмонии – ржавой, нарастает одышка.
Острая пневмония – опасное для жизни заболевание. Может осложняться острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, хотя не всегда протекает так тяжело.
Неотложная помощь
Неотложная помощь заключается в борьбе с этими осложнениями, а также с гипертермическим синдромом (см. раздел «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях»). Больные подлежат госпитализации в терапевтическое отделение.
Спонтанный пневмоторакс
Клиническая картина
Спонтанный пневмоторакс – разрыв измененной части легкого с образованием отверстия, через которое воздух попадает в плевральную полость. Развивается внезапно, часто после физического напряжения, сильного кашля у больных с туберкулезом и опухолью легких, с бронхоэктазами. Если после поступления определенного количества воздуха дефект бронха закрывается, пневмоторакс называют закрытым. Наиболее опасен клапанный пневмоторакс, при котором обрывок плевры пропускает воздух в плевральную полость, но препятствует его обратному выходу.
Клинически спонтанный пневмоторакс проявляется внезапно возникшими болями в грудной клетке, усиливающимися при дыхании. Может развиться картина шока. Появляется одышка, которая при клапанном пневмотораксе быстро нарастает. Больные стараются занять положение полусидя. Одна половина грудной клетки отстает при дыхании. Может развиться смещение органов средостения и остановка сердца. Иногда появляется подкожная эмфизема – проникновение воздуха в подкожную клетчатку. Отмечается как бы пастозность грудной клетки, при пальпации определяется характерная крепитация.
Неотложная помощь
Неотложная помощь заключается в купировании болевого синдрома, борьбе с дыхательной и сердечной недостаточностью (см. соответствующие разделы). При клапанном пневмотораксе по жизненным показаниям необходимо сделать пункцию плевральной полости. Ее проводят в положении больного сидя, во втором межреберье по среднеключичной линии. Кожу обрабатывают спиртом, проводят местную анестезию подкожным введением 0,5 %-ного новокаина в количестве 5-10 мл. Затем проводится пункция плевральной полости иглой с широким просветом по верхнему краю ребра. Игла фиксируется. Больного транспортируют в положении сидя в торакальное или хирургическое отделение.
Бронхиальная астма
Клиническая картина
Бронхиальная астма – это аллергическое заболевание, проявляющееся приступами удушья, связанными со спазмом бронхов, повышением секреции их слизистой оболочки и ее отеком.
Приступ начинается остро. Появляется экспираторная одышка (затруднен выдох), дыхание становится шумным, свистящим, развивается цианоз кожных покровов. В легких выслушиваются множественные сухие свистящие хрипы. Больные принимают вынужденное положение – сидя с упором на руки (ортопноэ).
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с сердечной астмой, при которой одышка будет инспираторной.
Неотложная помощь
Обеспечить приток свежего воздуха, при возможности – начать оксигенотерапию (если это не отсрочит медикаментозную терапию).
Ввести внутривенно струйно эуфиллин 2,4 %-ный – 10 мл с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, преднизолон 30-120 мг с 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида, в зависимости от тяжести и продолжительности приступа.
При ЧСС более 90 в мин, а также при сочетании с сердечной астмой внутривенно вводят 0,5–1 мл строфантина, коргликона или дигоксина с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Перед введением этих препаратов надо выяснить, не применял ли больной перед вызовом скорой помощи многократно ингаляторы, так как большинство из них содержит подобные вещества. Их передозировка может только усугубить состояние больного! Провести ингаляцию астмопента, беротека, сальбутамола и т. п., если больной этого не делал. Не больше трех доз подряд! Эффективно применение небулайзера с беродуалом. Обычно после таких мероприятий у больного начинает отходить сначала слизистая, вязкая, а затем жидкая мокрота, одышка и хрипы в легких уменьшаются, и приступ купируется в течение 15 мин -1 ч.
Если улучшения не наступает, вводят внутривенно повторно 60–90 мг преднизолона, обязательно подключают оксигенотерапию.
