Все эти упражнения по завершению сеанса включают отработку навыков наблюдения и некритичного отношения, описанные в главе 7 в связи с основными навыками психической вовлечённости. Наблюдение процесса также включает практику описания. Релаксация и медитация дают клиентам возможность упражняться в сосредоточенности на одном предмете или явлении в определённый период времени.
Начальный этап тренинга навыков
Установление отношений
Использование стратегий терапевтических отношений (которые описаны в главе 15 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) особенно важно на начальном этапе тренинга навыков. Одна из первых задач ведущего группового тренинга навыков — укрепить связи между членами группы и ведущими, а также работать над сплочённостью группы. Мы обнаружили, что ведущим очень полезно звонить каждому новому члену группы за несколько дней до начала его первого сеанса по тренингу навыков, чтобы напомнить о сеансе, ещё раз объяснить дорогу к месту его проведения и выразить удовлетворение по поводу предстоящей встречи. Это также хорошая возможность для ведущих разобраться со страхами и опасениями, возникающими у нового члена группы в связи с новым опытом, и предотвратить возможное решение клиента бросить тренинг ещё до начала (что характерно для индивидов с ПРЛ).
Ведущим следует приходить за несколько минут до начала сеанса, в том числе первого, чтобы встретить клиентов и уделить каждому из них пусть несколько секунд, но особого внимания. Это может действовать очень успокаивающе на тех клиентов, которые не хотят или боятся заниматься тренингом навыков. Кроме того, это даёт ведущим возможность выслушать опасения клиентов и удержать их от преждевременного ухода с сеанса. Мы стараемся ограничить общение таких клиентов пределами группы, чтобы идентичность группы в целом доминировала над индивидуальной психотерапией. Эта тема будет обсуждаться ниже.
Как и следует ожидать, члены группы на первом сеансе ведут себя очень робко и боязливо. Правила поведения ещё не ясны; члены группы не знают, можно ли доверять друг другу. Обычно мы начинаем с того, что просим каждого клиента назвать себя, рассказать о том, как он узнал о группе, а также поделиться любой другой информацией о себе, по собственному желанию. Терапевты тоже рассказывают о себе и о том, как они стали ведущими этой группы.
Следующая задача ведущих — помочь клиентам понять актуальность тренинга навыков для их жизни. Проводится обзор предстоящего годичного тренинга, излагается теория ПРЛ и суицидального поведения (подчёркивающая патологическую роль неадекватных навыков), описывается формат предстоящих сеансов. При рассмотрении каждого из этих аспектов обсуждается его значимость для каждого члена группы. Клиенты получают раздаточный материал, иллюстрирующий взаимосвязи между характеристиками ПРЛ и тренингом навыков, и обсуждают эти вопросы (подробнее об этом можно прочитать в главе 6 данного пособия); обычно я изображаю схему этих отношений на доске в комнате для занятий.
При этом ведущему необходимо выразить свою уверенность, что тренинг станет действенным средством, способствующим улучшению качества жизни клиентов. “Маркетинг” тренинга повышает его эффективность (подробнее о “рекламе” терапии и принятии на себя обязательств можно прочитать в главах 9 и 14 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности). На этом этапе я обычно обращаю внимание членов группы на то, что ДПТ представляет собой не программу предотвращения суицида, а программу повышения качества жизни. Мы не призываем людей цепляться за жизнь, которая полна невыносимых страданий, но помогаем им строить ту жизнь, которой они хотели бы жить. Основное средство для этого — стратегии валидации и дидактические стратегии (описанные в главах 8 и 9 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности).
Правила тренинга навыков
Очень важно с самого начала объяснить правила тренинга навыков, а также обсудить возможные заблуждения относительно того, как можно “обойти” эти правила. Объяснение правил даёт специалисту возможность уточнить терапевтический контракт с каждым членом группы и заручиться его согласием. В групповом контексте после объяснения правил полезно выяснить индивидуальные обязательства каждого клиента в свете этих правил. Мой опыт показывает, что первого сеанса может быть достаточно для объяснения и обсуждения правил. В открытой группе правила следует повторять каждый раз, когда появляется новый клиент. Часто очень полезно просить старых членов группы объяснить правила новым клиентам.
Тренер навыков должен сознавать, что обсуждение правил — важная составляющая терапевтического процесса, а не подготовки к процессу. Поэтому по мере продолжения тренинга навыков правила будут повторяться вновь и вновь. Объяснение правил в авторитарном стиле, возможно, будет способствовать отчуждению некоторых клиентов, особенно тех, для которых контроль — ДОВОЛЬНО болезненная проблема. Правила, в пользе которых я удостоверилась, приводятся ниже. (Они также упомянуты в раздаточных материалах; обращайтесь к главе 6 данного пособия.)
1. Клиенты, которые бросают тренинг навыков, выбывают из программы
Те клиенты, которые пропускают четыре запланированных еженедельных сеанса тренинга навыков подряд, выбывают из программы и не могут продолжать терапию согласно контракту. Например, если клиент заключил контракт на один год терапии, но пропустил четыре сеанса подряд на шестом месяце, то не может проходить терапию в течение последующих шести месяцев. В конце оговорённого контрактом периода клиент может договориться с ведущим тренинга навыков (и с группой, если собирается в неё вернуться) о возобновлении занятий. Данное правило не имеет исключений.
Это правило, таким образом, соблюдается для тренинга навыков точно так же, как и для индивидуальной психотерапии. Конечно же, клиент может посещать только одно занятие из четырёх, что технически не будет нарушением правила, но будет таковым по сути. В продвинутых группах нашей клиники правила исключения из программы могут меняться и устанавливаться с согласия членов группы. Например, в одной из групп три пропуска по неуважительной причине в течение четырёх месяцев означают выбывание клиента из программы.
Цель этого правила — показать необходимость посещения каждого сеанса тренинга навыков всеми клиентами. Объяснение этого правила позволяет обсудить возможные уважительные причины, оправдывающие пропуск занятий по тренингу навыков. Такие отговорки, как плохое настроение, лёгкое недомогание, встречи с друзьями, страх, боязнь плохого отношения к себе со стороны других членов группы и т. п., не считаются уважительными причинами; уважительными могут считаться, например, серьёзные заболевания, очень важные семейные события, неизбежные поездки.
В нашем первом исследовательском проекте (стандартный групповой тренинг навыков ДПТ плюс индивидуальная ДПТ), в котором участвовали двадцать четыре клиента, процент выбывших за год членов группы составил 16,4% — значительно ниже ожидаемых 50—80%. Во втором эксперименте участвовали двенадцать клиентов. Они проходили тренинг навыков ДПТ и индивидуальную не-ДПТ по месту жительства. Коэффициент выбывших в течение года клиентов составил 27% — опять–таки значительно меньше прогнозируемых 50%. Мне кажется, что больше всего сокращению процента потерь способствовал акцент на ограниченном периоде обязательств и прозрачность правил исключения из программы. Прозрачность правил важна по двум причинам. Во–первых, клиенты знают, что при пропуске одного, двух или трёх занятий подряд они могут вернуться и возобновить тренинг навыков (даже если они не удосужились позвонить и предупредить о своём отсутствии). Клиенты наперёд знают, что такое поведение не представляет собой ничего неожиданного для терапевтов и что их не исключат из программы. Во–вторых, прозрачные правила помогают клиентам осознать последствия своих поступков. Клиенты понимают, где проходит грань между участием в тренинге и исключением из программы.
