2. Каждый клиент должен проходить регулярную индивидуальную психотерапию
Тот факт, что тренинг навыков в ДПТ выполняет вспомогательную роль по отношению к индивидуальной психотерапии индивидов с ПРЛ, доводится до сознания клиентов в самом начале работы. На протяжении терапии клиенты могут менять индивидуальных терапевтов, но не имеют права пропускать индивидуальную психотерапию четыре недели подряд. Если клиент пропускает четыре еженедельных сеанса индивидуальной психотерапии, он выбывает также из тренинга навыков. При прохождении стандартной программы ДПТ (групповой тренинг навыков плюс индивидуальная психотерапия) выбывание из индивидуальной психотерапии равнозначно выбыванию из тренинга навыков, а значит, из программы в целом.
Индивидуальная психотерапия необходима по нескольким причинам. Во-первых, при работе с группой из восьми клиентов с серьёзной суицидальностью ведущему тренинга навыков было бы очень сложно справляться с кризисными звонками клиентов. Восемь человек — слишком много для одного специалиста. Во–вторых, при ориентированной на навыки программе одного сеанса в неделю недостаточно, чтобы уделять внимание индивидуальным проблемам процессуального характера. Не хватит времени и для того, чтобы адекватно помочь каждому клиенту интегрировать навыки в повседневную жизнь. Некоторым клиентам требуется больше времени, чтобы освоить определённые навыки, а при необходимости приспосабливаться к среднему темпу, возникающему в групповом формате; без дополнительной помощи отдельные клиенты не смогут освоить все необходимые навыки.
Этот акцент на потенциальной потребности каждого участника группового тренинга в дополнительной помощи для овладения навыками, который присутствует с самого начала терапии, пригодится позже, когда клиенты начнут сталкиваться с трудностями. Ведущие тренинга легко могут ошибиться и преуменьшить трудность освоения навыков; такая ошибка подготавливает почву для последующего разочарования клиента и утраты надежды на изменения к лучшему.
Начальный этап — удобное время для того, чтобы объяснить клиентам направленность групповой работы: она будет сосредоточена на осваиваемых навыках и их применении в повседневной жизни каждого клиента. Таким образом, за редким исключением, обсуждение текущих проблем и индивидуальных кризисов не поощряется. Однако существенно важно, чтобы ведущий тренинга навыков признал потребность в обсуждении этих проблем. Индивидуальные трудности очень важны; таким образом, клиенты ещё раз убеждаются в необходимости индивидуальной психотерапии.
В групповом контексте очень важно, чтобы ведущие пояснили разницу между групповым тренингом навыков и другими формами групповой психотерапии. Многие индивиды думают, что весь сеанс будет посвящён общению людей с одинаковыми проблемами. Хотя члены группы рассказывают о себе друг другу, такое общение ограничено и направлено на отработку навыков, а не на обсуждение возникших за истёкшую неделю конфликтов. Многие участники раньше никогда не участвовали в групповой психотерапии, тем более в ориентированной на навыки. Мой опыт показывает, что не стоит делать слишком сильный акцент на различиях. Некоторые клиенты имеют большой опыт неповеденческой терапии, в рамках которой изучали “необходимые условия” терапевтических изменений, которым не уделяется много внимания при тренинге навыков. В каждой группе обязательно находится недовольный клиент, который не может говорить о том, что “по–настоящему важно”. Одна из моих клиенток была твёрдо уверена, что психотерапия — это разговоры обо всём, что придёт в голову, и поэтому вообще не считала тренинг навыков психотерапией. Нечего и говорить, что работать с этой клиенткой было очень трудно.
Требования к индивидуальной психотерапии иногда могут быть очень серьёзными и пугающими. Как показывает наш опыт, индивидуальных терапевтов при работе с пограничными индивидами часто заставляют нарушать свои границы, а впоследствии они вынуждены преждевременно прекращать терапию. Когда подобное происходит, чрезвычайно трудно найти замену этому индивидуальному терапевту, особенно когда клиенты хотят продолжать работать именно с ним. К сожалению, многие государственные клиники испытывают такой дефицит кадров, что не могут обеспечить индивидуальную психотерапию, или же клиенты могут истощить ресурсы местной клиники. В этих случаях ведущим групп часто приходится временно выполнять обязанности кризисных терапевтов и помогать клиентам найти подходящего индивидуального терапевта.
3. Наркотики и алкоголь препятствуют посещению тренинга навыков
Значение этого правила, как и правила конфиденциальности, очевидно и вряд ли нуждается в пространных пояснениях. Однако это правило даёт возможность обсудить эмоциональную боль, которую, скорее всего, будет вызывать тренинг навыков большую часть времени. Очень большое значение имеют реалистичные ожидания, которые могут предотвратить деморализацию. Опять–таки, ведущие тренинга навыков могут объяснить, что по мере освоения навыков эмоциональной регуляции клиенты научатся справляться со стрессом, причиняемым тренингом навыков. Это очень важный аспект терапии ПРЛ, который позже будет обсуждаться подробнее.
4. Клиенты не должны обсуждать с другими клиентами вне сеанса имевшее место (даже недавно) парасуицидальное поведение
Есть несколько причин, объясняющих необходимость четвёртого правила. Во-первых, главная цель каждого этапа ДПТ — снизить вероятность подкрепления суицидального поведения. Обычные (хотя и не единственные) реакции других клиентов на сообщения о парасуициде — сочувствие, заинтересованность и участие. Поэтому, точно так же как в индивидуальной психотерапии клиенты не имеют права звонить своему терапевту в течение 24 часов после совершения парасуицидальных действий, клиенты должны дать обязательство не звонить и не говорить с другими членами группы после парасуицидального поведения. Мой опыт показывает, что сообщение одного клиента о своём парасуицидальном поведении вызывает сильную реакцию подражания у других клиентов. Когда клиент слышит рассказ о самопорезах, передозировках и т. п., он зачастую испытывает непреодолимое желание повторить эти действия. Члены нашей группы обычно приветствуют четвёртое правило. Перед тем, как оно было введено, клиенты часто жаловались, что им страшно слушать о парасуицидальном поведении других людей, если они сами уже от него освободились. Обсуждение во время сеансов приемлемо, хотя и не одобряется, потому что даёт клиентам возможность проанализировать альтернативные методы решения проблем, вызывающих суицидальное поведение.
5. Клиенты, обращающиеся друг к другу за помощью при суицидальных побуждениях, должны быть готовы принять помощь
Клиент не имеет права звонить другому человеку, заявлять, что собирается наложить на себя руки, а потом отказываться принять помощь от этого человека. Как объясняется в главе 8 данного пособия, неспособность должным образом обращаться за помощью составляет особую проблему для индивидов с ПРЛ. Поэтому именно с пятого правила начинается обучение клиентов тому, как обращаться за помощью к членам окружения. Пятое правило, как и четвёртое, приветствуется самими клиентами. Само правило возникло по инициативе одной из наших групп. Перед его введением случалось, что один клиент звонил другому, жаловался на страдания, намекал на готовящееся самоубийство, брал с собеседника обещание молчать и бросал трубку. Какая польза от таких разговоров? Собеседник оставался перед очень трудным выбором. Если ему небезразлична судьба потенциального суицидента, нужно срочно принимать какие–то меры, чтобы не допустить самоубийства. С другой стороны, сам он ничего не может сделать, а просить помощи у кого–то другого — значит нарушить данное обещание. Чувство бессилия и эмоциональные страдания, возникающие в результате, просто невыносимы.
