Структурирование времени терапии (включая объекты терапии или намеченные цели) — основной фактор, различающий тренинг психосоциальных навыков и индивидуальную ДПТ При тренинге навыков терапевтический план определяется поведенческими навыками, подлежащими освоению; план составляется ещё до встречи с клиентом. При индивидуальной ДПТ план определяется поведением клиента во время предыдущего сеанса и во время текущего сеанса; этот план остаётся открытым для изменений. Хотя в моей клинике тренинг навыков проходит в группах, как я уже упоминала, возможно и его индивидуальное проведение. (Я убеждена, что ДПТ можно проводить в групповом контексте, хотя ещё не составила отдельного руководства по данной теме.) В этой главе я прежде всего расскажу о том, как в тренинге навыков используются стратегии структурирования ДПТ. (Другие стратегии кратко рассматриваются в следующей главе.)
Затем я перейду к тренинговым процедурам, которые обсуждались в главе 11 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. В контексте ДПТ в целом тренинговые процедуры составляют один из четырёх комплексов процедур изменения; три других комплекса включают соответственно причинно–следственные процедуры, экспозиционные процедуры и процедуры когнитивной модификации. Тренинговые процедуры, как показывает само название, составляют “плоть” тренинга психосоциальных навыков. Однако — и это очень важно — невозможно грамотно проводить тренинг навыков, не понимая принципов применения и эффект причинно–следственных факторов (стратегии причинно–следственного управления), управления экспозицией угрожающих ситуаций и событий (экспозиционные процедуры) и реагирования на неадаптивные ожидания, предположения и представления (процедуры когнитивной модификации). В большинстве случаев эти процедуры нельзя изолировать от применения тренинговых процедур; в данном руководстве и в моей книге Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности это делается исключительно для удобства объяснения. (Я провожу краткий обзор применения этих процедур в контексте тренинга психосоциальных навыков в следующей главе.)
Стратегии структурирования
Стратегии структурирования относятся к тому, как начинаются и заканчиваются ДПТ в целом и отдельные сеансы тренинга навыков. Они также относятся к распределению времени на протяжении терапии и во время индивидуальных сеансов. Выделяются пять комплексов стратегий структурирования: 1) контрактные стратегии; 2) стратегии начала сеанса; 3) стратегии выбора целей; 4) стратегии окончания сеанса; 5) стратегии завершения.
Контрактные стратегии
Различают шесть отдельных контрактных стратегий: 1) проведение предварительной оценки; 2) объяснение биосоциальной теории паттернов пограничного поведения и роли навыков в этом поведении; 3) ориентирование клиента (клиентов) на специфику тренинга навыков; 4) формирование обязательств сотрудничества по совместному прохождению тренинга навыков; 5) оценка дефицита конкретных навыков и 6) развитие терапевтических отношений. Все эти этапы необходимо проходить в двух случаях: во–первых, при проведении начальных индивидуальных интервью с каждым клиентом, который собирается проходить тренинг навыков; и во–вторых, на первом сеансе в каждом модуле тренинга навыков. Кроме того, как и в индивидуальной ДПТ, может возникнуть необходимость в многократном повторении определённых стратегий на протяжении всего терапевтического курса.
Предварительные индивидуальные сеансы
Все потенциальные члены программы тренинга навыков — проводится она в групповом или индивидуальном формате — должны один или несколько раз встретиться с ведущим тренинга навыков (а также со вспомогательным ведущим, если тренинг проводится в групповом формате), чтобы определиться относительно целесообразности тренинга, а также формы его проведения. Такой сеанс (или сеансы) должен начаться с глубокой (в разумных пределах) оценки (первая из упомянутых выше стратегий), включая диагностическое интервью — по крайней мере, для оценки ПРЛ. Кроме того, такой сеанс должен включать, в меру необходимости, оценку психосоциальных навыков индивида (пятая из упомянутых выше стратегий), которая может быть как неформальной, так и формальной — с использованием структурированных поведенческих методов. После проведения оценки терапевту следует кратко представить психосоциальную теорию ПРЛ (вторая из упомянутых выше стратегий), которая кратко объясняется в главе 1 данного пособия и в главе 2 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. В стандартной программе ДПТ эти три этапа составляют введение клиента в курс терапии и не повторяются полностью на индивидуальном сеансе.
Очень важно, однако, пройти три другие стадии, даже если эти стратегии уже применялись членами терапевтического коллектива в приёмном интервью. Предварительное индивидуальное интервью должно ориентировать клиента на специфику тренинга навыков (третья стратегия из упомянутых выше) — относительно особенностей функционирования группы (при групповом формате), а также роли клиента и терапевта в лечении. Чуть позже в этой главе я подробнее остановлюсь на ориентировании клиента. Кроме того, терапевт должен решить, будет ли тренинг навыков, групповой или индивидуальный, целесообразным для работы с данным клиентом, и если да, то взять ли на себя обязательство принять этого клиента (четвёртая из упомянутых выше стратегий). Самое главное, чтобы терапевт следовал тем принципам ДПТ, которые позволяют добиться от клиента первоначальных обязательств по отношению к терапии; эти принципы приводятся и объясняются в главах 9 и 14 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Важность этого момента трудно переоценить. Приверженность к терапии не может быть чрезмерной! Ведущий тренинга навыков не должен предполагать, что другие специалисты (например, индивидуальный терапевт или интервьюер в клинике) сделают всё, что необходимо для получения этих обязательств от клиента. Предварительный сеанс, помимо прочего, — хорошая возможность для того, чтобы заложить фундамент терапевтических отношений с клиентом (шестая из упомянутых выше стратегий; подробнее об этом — в главах 14 и 15 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности).
Первый сеанс тренинга навыков
Первый сеанс тренинга навыков обсуждался в главе 3 данного пособия; его структура также описана в главе 6 (включая примерные фразы терапевта и т. д.). Третья, четвёртая и шестая из упомянутых выше контрактных стратегий повторяются на первом сеансе тренинга навыков. Более того, при групповом тренинге психосоциальных навыков ведущие должны добиться обязательств от группы в целом, а также публичных обязательств от каждого члена группы. Необходимость этого объясняется тем, что публичные обязательства эффективнее. При этом следует применять все стратегии обязательств, описанные в главе 9 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.
Стратегии начала и окончания сеанса
Начало и окончание сеанса обсуждались в главе 3 этого руководства и будут обсуждаться в главе 6. Используемые при этом принципы точно такие же, как принципы индивидуальной ДПТ, хотя этап завершения сеанса при групповом тренинге более структурирован, чем в индивидуальной психотерапии. Ведущий индивидуального тренинга навыков должен применять указания по началу и завершению сеанса, приведённые в главе 14 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Разница может состоять только в том, что на исправление проблем взаимоотношений в начале сеанса, если есть такая необходимость, отводится ограниченное время. Если это возможно, терапевт должен помочь клиенту использовать стратегии кризисного выживания и перенесения дистресса (подробнее об этом — в главе 10 данного руководства), чтобы отвлечь внимание от необходимости дальнейшего исправления взаимоотношений; провести тренинг навыков и вернуться к исправлению отношений на ближайшем сеансе индивидуальной психотерапии.
