короткой и длинной малоберцовых мышцах вызывает отраженную боль в области наружной лодыжки под ней и несколько дистальнее появляется также отраженная болезненность при прикосновении.
Миофасциальные ТТ в третьей малоберцовой мышце (см. рис. 20.1, б) прощупываются несколько дистальнее и кпереди от короткого малоберцового нерва и проксимальнее и кпереди от наружной лодыжки. Сухожилие этой мышцы выделяется под кожей и легко прощупывается по передненаружной поверхности голеностопного сустава и стопы (латеральнее сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы), когда сидящий больной пытается эвертировать стопу, приподнимая наружную часть стопы и V плюсневую кость над поверхностью пола. Уплотненные пучки волокон в этой мышце прощупать достаточно трудно, однако, надавливая на чувствительную активную миофасциальную ТТ, можно вызвать отраженную боль по передненаружной поверхности голеностопного сустава и иногда — по наружной стороне пятки (см. рис. 20.1, б).
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ (рис. 20.9)
Рис. 20.9. Сдавление общего, глубокого или поверхностного малоберцового нерва:
а — напряженной длинной малоберцовой мышцей (темно-красный цвет, отвернута). Сдавление глубокого малоберцового нерва может вызываться также напряженным разгибателем пальцев стопы (длинным) (умеренно красный цвет). Обе ветви малоберцового нерва (глубокая и поверхностная) проходят между длинной малоберцовой мышцей и подлежащей малоберцовой костью, где уплотненные пучки мышечных во локон, ассоциированных с ТТ, расположенными в длинной малоберцовой мышце, могут сдавить нерв и вызвать неврапраксию;
б — зона онемения при ущемлении нерва уплотненными пучками мышечных волокон в длинной малоберцовой мышце, в пространстве между I и II плюсневыми костями по тыльной поверхности стопы. Кожа в этой части стопы иннервируется исключительно ветвями глубокого и поверхностного малоберцового нервов.
В разделе 6 под рубрикой «Дифференциальная диагностика» были рассмотрены симптомы, вызываемые ущемлением общего малоберцового нерва и его поверхностной и глубокой ветвей.
Отверстие в области проксимального прикрепления сухожильной части длин ной малоберцовой мышцы служит входным для малоберцовых нервов. Отверстие находится между проксимальными волокнами и сухожильно-апоневротической частью длинной малоберцовой мышцы и шейкой малоберцовой кости, ограничиваясь фиброзным краем, принимающим форму латинской литеры «J» на левой голени и перевернутой «J» — на правой. Поверхностный и глубокий малоберцовые нервы изгибаются на уровне основания литеры «J», причем поверхностный малоберцовый нерв изгибается под более значительным углом. На анатомических препаратах или при выполнении хирургической операции видно, что инверсия или подошвенное сгибание стопы вызывают натяжение и ущемление нерва противоположным краем фасции [56].
Невролиз малоберцового нерва в месте его прохождения глубже острого фиброзного края в начале длинной малоберцовой мышцы позволил избавить от симптомов компрессионной невропатии малоберцового нерва 7 из 8 больных [56]. Симптомы появились вскоре после очень интенсивных занятий спортом. Однако из сообщения, не ясно, вносили ли миофасциальные ТТ определенный вклад в симптомы болезни хотя бы у того больного, у которого невролиз оказался неэффективным.
Уплотненные пучки мышечных волокон длинной малоберцовой мышцы усиливают напряжение этой мышцы, приводя к ущемлению общего малоберцового нерва или его глубокой или поверхностной ветвей (см. рис. 20.9, а). Сдавление нерва может происходить непосредственно против малоберцовой кости или вследствие странгуляции его натянутыми мышечными пучками или фасциальными сращениями и спайками [49]. Сдавление двигательных волокон малоберцового нерва уплотненными пучками волокон длинной малоберцовой мышцы может стать причиной выраженной «свисающей» стопы [93, 94]. «Свисающая» стопа и нарушение чувствительности на почве ущемления малоберцового нерва могут быть следствием остаточных миофасциальных ТТ в малоберцовых мышцах, возникших как следствие радикулопатии, которая позже разрешалась.
Онемение и чувство покалывания, вызываемые ущемлением общего малоберцового нерва (см. рис. 20.9, б), проявляются по тыльной поверхности стопы в треугольном пространстве между I и II пальцами. Эта полоска кожи иннервируется только глубоким и поверхностным малоберцовым нервами [54], тогда как кожа остальной части стопы иннервируется и другими нервами.
К ущемлению глубокого малоберцового нерва могут быть причастны и уплотненные пучки волокон длинного разгибателя пальцев стопы (см. рис. 20.9, а).
Такое распространение неврологической боли вследствие сдавления малоберцового нерва несколько отличается от распространения в область лодыжки отраженной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками в длинной или короткой малоберцовых мышцах (см. рис. 20.1, а).
Другой потенциальной причиной ущемления общего малоберцового нерва или его поверхностной и глубокой ветвей служит «пневматический чулок», используемый в качестве «механической терапии тромбофлебита». Симптомы нарушения функции малоберцового нерва наблюдались у некоторых лиц пожилого возраста после применения такого «пневматического чулка» [2].
11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ
Длинная малоберцовая мышца почти всегда повреждается, если ТТ существуют в любой из двух других малоберцовых мышц. Неудивительно, что вторичные миофасциальные триггерные точки, ассоциированные с ТТ в малоберцовых мышцах, появляются в их первичных агонистах для выполнения эверсии, в частности в длинном разгибателе пальцев стопы. То, что длинный разгибатель пальцев стопы действует как антагонист длинной малоберцовой мышцы при подошвенном сгибании объясняет появление ТТ в обеих мышцах одновременно. Хроническое напряжение уплотненных пучков волокон в мышцах, пораженных ТТ, обусловливает перегрузку их антагонистов. Миофасциальные триггерные точки в длинной малоберцовой мышце появляются в ассоциации с ТТ в задней большеберцовой мышце; эти мышцы являются антагонистами в отношении инверсии — эверсии стопы, но в то же время становятся агонистами в отношении подошвенного сгибания и стабилизации стопы, находящейся под значительной массовой нагрузкой.
Несмотря на то что короткая и длинная малоберцовые мышцы проявляют незначительный синергизм в отношении подошвенных сгибателей стопы, миофасциальные триггерные точки мощных икроножной и камбаловидной мышц не влияют на состояние малоберцовых мышц. Наличие миофасциальных триггерных точек в малоберцовых мышцах никак не сказывается на функции трехглавой мышцы голени.
Миофасциальные триггерные точки в передней части малой ягодичной мышцы отражают боль по наружной стороне нижней конечности и могут спровоцировать появление сателлитных миофасциальных ТТ в малоберцовых мышцах.
Длинный разгибатель пальцев стопы и третья малоберцовая мышца тесно связаны как агонисты, и миофасциальные триггерные точки в одной из них вызывают появление вторичных триггерных точек в другой.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 20.10)
Рис. 20.10. Положение больного при растягивании и обработке хладагентом или льдом (тонкие линии) для освобождения от миофасциальных ТТ (X) в длинной и короткой малоберцовых мышцах. Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Растягивание комбинируется с полной инверсией и тыльным сгибанием стопы. При растягивании третьей малоберцовой мышцы (не показана) инверсию и подошвенное сгибание комбинируют с дополнительной обработкой хладагентом и над третьей малоберцовой мышцей.
Применение льда для местного периодического охлаждения и растягивания мягких тканей подробно объяснено в главе 2, разделе 2 настоящего тома, а использование хладагента — в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [102]. Способы, усиливающие расслабление и растяжение, представлены в главе 2, разделе 3, а альтернативные способы
