его верхушки; с внутренней стороны близ головки I плюсневой кости, вдоль наружного края подошвы стопы; и иногда — по наружной стороне V плюсневой кости (см. рис. 20.7).
Duchenne [31] наблюдал, что у больных с параличом только длинной малоберцовой мышцы болезненные омозолелости появляются прежде всего по наружному краю подошвенной поверхности стопы. Это подтверждает предположения, что при наличии миофасциальных ТТ, угнетающих длинную малоберцовую мышцу и ослабляющих ее функциональные возможности, у больных постепенно появляются мозоли. Присутствие таких мозолей свидетельствует о действии по наружному краю стопы аномальных сил, провоцирующих трение о боковую поверхность обуви. Образование мозоли по обеим сторонам стопы может усугубляться при ношении очень жесткой обуви. Мозоли по внутренней стороне головки I плюсневой кости наводят на мысль о возможной причине бурсита большого пальца стопы (буньок), состояния, которое на ранних стадиях может быть скорригировано при помощи специальной обуви, без хирургического вмешательства.
Осмотр обуви
Ношение неудобной обуви усиливает механическую нестабильность, вызванную структурной деформацией стопы Morton. Даже тщательная коррекция этого состояния может причинить дополнительные страдания, если обувь подобрана неправильно. Осматривая больного, нужно обратить внимание на следующие обстоятельства,
1. Обувь должна иметь прямую колодку, чтобы обеспечивать поддержку свода стопы. Если поставить ботинки (или любую другую обувь) рядом, то их внутренняя сторона должна соприкасаться по всей длине — от пятки до пальцев. Носки ботинок не должны быть чрезмерно острыми и отклоняться друг от друга. В обуви с острыми носками слишком сильно отводится большой палец стопы, сдавливая головки плюсневых костей, что влечет за собой еще большее нарушение мышечного и механического баланса и становится причиной бурсита большого пальца стопы как у мужчин, так и у женщин.
2. Жесткий подносок (передняя часть) туфли или ботинка предназначен для защиты головок плюсневых костей. Вертикальная высота жесткого подноска должна обеспечивать достаточное пространство для свободного движения пальцев и головок плюсневых костей в положении стоя. Если подносок слишком тесный, теряется нормальная подвижность пальцев стопы при ходьбе. Подушечка, вложенная в ботинок с целью компенсации структурной деформации стопы Morton, часто делает этот подносок еще более узким, усугубляя симптомы заболевания из-за сжатия пальцев. Поэтому обувь должна быть большего размера, чем это необходимо, чтобы пациент мог вложить под головку I плюсневой кости соответствующую прокладку и не испытывать при этом никаких неудобств в области пальцев. Если же у больного уже есть любимая обувь, но она достаточно узкая, ее необходимо растянуть.
3. Стелька на уровне плюсневых костей должна быть гибкой. Подошва ботинка должна свободно сгибаться руками. Деревянная подошва (например, как у сабо), неприемлема. То же относится и к ботинкам для коньков.
4. Задник ботинка (задняя его часть) должен быть очень прочным и соответствовать форме пятки, чтобы не причинять неудобства во время ходьбы. Если задник слишком объемный и широкий, пятка внутри ботинка или туфли будет скользить из стороны в стороны. Это в свою очередь приведет к тому, что скользить внутри ботинка будет вся стопа, что потребует дополнительной мышечной стабилизации или закончится появлением наминов и пузырей и раздражением пяточного (ахиллова) сухожилия. Эта проблема возникаем особенно остро при ношении сандалий и еще более усугубляется, если это сандалии (босоножки) на очень высоком и тонком каблуке. Предотвратить чрезмерную подвижность стопы в ботинке можно, если вложить внутрь по обеим сторонам пятки достаточно толстую войлочную прокладку.
5. Крайне нежелательно пользоваться чрезмерно изношенной в области пятки и по внутреннему краю подошвы обувью. Некоторая изношенность наружной стороны подошвы под пяткой — вполне нормальное явление. Чрезмерный износ возникает вследствие резко выраженной инверсии и затем эверсии стопы во время фазы остановки (наклон туловища из стороны в сторону во фронтальной плоскости). Больные с наиболее заметной пронацией отличают резко выраженный износ подошвы и каблука с внутренней стороны. Обувь с разбитым задником усугубляет нарушение механического равновесия стопы и ее необходимо заменять. Пациенту может понадобиться консультация компетентного врача-ортопеда.
6. Пятка обуви обязательно должна быть плоской, но ни в коем случае не наклонной в любом направлении, даже с целью коррекции неровности износа подошвы при структурной деформации стопы Morton. Некоторые практикующие врачи вкладывают клин под пятку, чтобы приподнять внутреннюю сторону стопы и сделать более комфортным пребывание в положении стоя, однако это усиливает нарушение механического равновесия при ходьбе. Очень полезен в этих случаях вкладыш, поддерживающий свод стопы.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 20.8)
Рис. 20.8. Пальпация миофасциальных триггерных точек в правых длинной и короткой малоберцовых мышцах. Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Кисть, изображенная пунктиром, показывает пальпацию миофасциальной ТТ в длинной малоберцовой мышце напротив малоберцовой кости. Стопа, изображенная пунктиром, показывает локальную судорожную реакцию, вызванную щипковой пальпацией миофасциальной ТТ, расположенной в длинной малоберцовой мышце. Кисть, изображенная сплошной линией, иллюстрирует пальпацию ТТ в короткой малоберцовой мышце.
Для исследования миофасциальных ТТ в малоберцовых мышцах больного укладывают на спину и просят расслабить ноги, чтобы иметь возможность двигать стопой, в то же время другую ногу прикрывают теплым одеялом, чтобы защитить больного от переохлаждения (см. рис. 20.8). Чаще всего миофасциальные ТТ в длинной малоберцовой мышце (см. рис. 20.1, а) и проксимальная пальпируемая точка на рис. 20.8 располагаются на 2–4 см дистальнее головки малоберцовой кости над ее диафизом. Уплотненные пучки мышечных волокон в области триггерных точек очень четко выявляются при пальпации над подлежащей костью. Такая твердая основа под пальцами позволяет довольно легко вызвать локальную судорожную реакцию длинной малоберцовой мышцы на щипковую пальпацию. Транзиторные судорожные подергивания заставляют стопу двигаться кнаружи и вниз, как показало пунктирной линией, изображающей стопу на рис. 20.8. Общий малоберцовый нерв по диагонали пересекает шейку малоберцовой костя тотчас же под ее головкой и прощупывается в виде плотного шнура. Он отличается от уплотненных мышечных пучков тем, что располагается более проксимально и проходит, пересекая мышцу, а не следуя вдоль нее, параллельно диафизу малоберцовой кости [70]. Чрезмерное надавливание на нерв может вызывать болезненное покалывание по наружной стороне голени и стопы.
Такая локализация миофасциальных ТТ в длинной малоберцовой мышце соответствует участку, где Lange [58] выявил миогелез малоберцовых мышц.
Миофасциальные ТТ в короткой малоберцовой мышце (см. рис. 20.1, а) и дистальная точка пальпации на рис. 20.8 обычно находятся с любой стороны от сухожилия длинной малоберцовой мышцы и под ней на уровне границы между средней и нижней третями голени. Эти триггерные точки также могут прощупываться против диафиза малоберцовой кости. Очевидную локальную судорожную реакцию (ЛCP) из этой мышцы вызвать намного труднее, чем из длинной малоберцовой мышцы, но в целом реакция со стороны стопы напоминает таковую при ЛCP из длинной малоберцовой мышцы. Надавливание на активную триггерную точку в
