ей малоберцовой мышцы, располагающихся несколько дистальнее и кпереди от ТТ короткой малоберцовой мышцы (см. рис. 20.1,
б), сходно с таковым, описанным для короткой малоберцовой мышцы. На поперечном сечении голени на границе средней и нижней ее трети (см. рис. 19.3) видно, что наиболее безопасен доступ к третьей малоберцовой мышце через кожную поверхность, покрывающую мышцу, при этом иглу направляют на малоберцовую кость. Это позволяет избежать контакта с поверхностным малоберцовым нервом располагающимся выше короткой малоберцовой мышцы и не задеть глубокий малоберцовый нерв и передние большеберцовые артерию и вену на межкостной мембране.
После обкалывания и пассивного удлинения мышцу согревают горячим влажным компрессом. Это позволяет уменьшить постинъекционную болезненность. Затем добиваются полного восстановления подвижности и функции мышц голеностопного сустава и стопы, выполняя несколько циклов активных движений. Пациент должен ежедневно выполнять физические упражнения (см. следующий раздел главы) на растягивание малоберцовых мышц, что бы избежать рецидива.
Baker [14] описал историю болезни 14-летней девочки, страдавшей миофасциальной триггерной точкой в длинной малоберцовой мышце вызывавшей боль и нестабильность в стопе во время выполнения гимнастических упражнении на бревне. После обкалывания этой ТТ боль и нестабильность сустава были устранены, девочка победила на местных спортивных соревнованиях в упражнениях на бревне.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 20.12–20.15)
Рис. 20.12. Модификация стельки, позволяющей корригировать структурную деформацию стопы Morton (короткая I, удлиненная II плюсневые кости) путем подкладывания подушечки под головку I плюсневой кости:
а — удаление части стельки, чтобы последняя поддерживала только головку I плюсневой кости. Наружная сторона стельки не должна распространяться под головку II плюсневой кости, но достигать конца I плюсневой кости (складка большого пальца стопы);
б — дополнительная прочная вкладка поддерживает снизу головку I плюсневой кости;
в — вкладка напротив подошвенной поверхности стопы; подушечка, наложенная под головку I плюсневой кости. Темным кружком обозначена головка II плюсневой кости по средней линии стопы, которая не должна поддерживаться подушечкой под I плюсневой костью.
Рис. 20.13. Показано, как правильно вставить модифицированную стельку внутрь обуви, чтобы компенсировать структурную деформацию стопы Morton (короткая I, удлиненная II плюсневая кости). Конец I плюсневой кости достигает дистальной складки обуви (сгиб обуви), что показано стрелкой и кончиком ногтя большого пальца руки на рисунке. Вкладываемая стелька может фиксироваться по подошвенной стороне стельки обуви, как это показано на рисунке. Темным кружком по середине стопы на уровне дистального сгиба отмечена головка длинной II плюсневой кости. Вкладываемая стелька обеспечивает перенос массы тела с головки II плюсневой кости на I плюсневую кость. При этом стопа покоится на «триногом» основании, а не на прямолинейном основании через II плюсневую кость.
Рис. 20.14. «Летящий Голландец» — клин для длительной коррекции укороченной I и удлиненной II плюсневых костей (структурная деформация стопы Morton) (окрашен в красный цвет). Треугольный клин-вкладыш вставляется мастером-обувщиком в обувь между слоями кожи под головку I плюсневой кости. Указательный палец на рисунке указывает на дистальный сгиб обуви, где заканчивается самая толстая часть клина. Такая коррекция разрешает проблемы использования стельки-вкладыша, который является слишком тонким, в то время как клин достаточно прочный.
Рис. 20.15. Физические упражнения на пассивное растягивание длинной и короткой малоберцовых мышц в положении больного сидя в ванне с теплой водой. Стрелки определяют направление движения: первоначально инверсия с подошвенным сгибанием, затем тыльное сгибание полностью инвертированной стопы. Такое растягивание может быть эффективным в комбинации с релаксацией после изометрических сокращений мышц.
Биомеханика тела и коррекция (см. рис. 20.12–20.14)
Структурная деформация стопы Morton
Если у пациентов со структурной деформацией стопы Morton нет мозолей на подошве и симптоматических, вызывающих локальную судорожную реакцию триггерных точек в мышцах нижней конечности, то подкладывание корригирующей подушечки под пальцы или головку I плюсневой кости может не потребоваться, однако дополнительная поддержка сыграет профилактическую роль. Конечно, при отсутствии мозолей на подошве стопы и пальцах существует вероятность, что определенную поддержку оказывает сесамовидная кость, находящаяся в сухожилии короткого сгибателя большого пальца стопы под головкой укороченной I плюсневой кости (см. рис. 27.4, б). С другой стороны, чтобы избавиться от болезненных проявлений со стороны малоберцовых мышц, структурную деформацию стопы Morton необходимо корригировать.
Основным при коррекции структурной деформации стопы Morton является уравновешивание сил между относительно удлиненной II и укороченной I плюсневыми костями в фазу освобождения пальцев в период шагового цикла. Это достигается подкладыванием специальной подушечки из 1–2 тонких слоев очень прочного материала под головку I плюсневой кости [75, 76, 84]. Стельку также следует обрезать и расположить в обуви так, как показано на рис. 20.12, а). По внутренней стороне стопы такой вкладыш (стелька) обязательно должен заходить за головку I плюсневой кости, захватывая область межфалангового сустава большого пальца стопы, а его конец должен заканчиваться на уровне дистального сгиба обуви (см. рис. 20.13), т. е. на 1 см дальше уровня плюснефалангового сустава (см. рис. 20.12, в). Наружная часть подрезанной стельки-вкладыша должна заканчиваться на уровне наружных головок плюсневых костей так, чтобы она служила опорой для этих плюсневых костей.
Стельку-вкладыш следует прикрепить к внутренней поверхности стельки обуви (см. рис. 20.12, б) при помощи двусторонней клеящей ленты. Такой вкладыш должен захватывать область под головкой I плюсневой кости, занимая внутренний край обуви, но не распространяться под головку II плюсневой кости. Вкладыш должен выходить за головку I плюсневой кости, но не достигать дистальной фаланга большого пальца. Смещение вкладыша на 1–2 мм кнаружи снижает его эффективность. Поскольку структурная деформация стопы Morton обычно (но не всегда) наблюдается на обеих стопах, коррекция необходима обеим туфлям (или любой другой обуви).
Вкладыш должен быть достаточно широким, чтобы не скользить из стороны в сторону внутри обуви. Этот вкладыш неэффективен, если он соскальзывает в наружную сторону и попадает под головку II плюсневой кости. Чтобы ширина такого вкладыша (стельки) в обувь была адекватной, женщины должны покупать только стельки для мужской обуви; так, если она носит обувь 10-го размера, то ей следует покупать стельку для мужской обуви именно 10-го размера. Мужчина, носящий обувь 10-го размера, должен покупать стельку для обуви 12-го размера. Избыток длины стельки срезают в области пятки.
Такой сконструированный комплекс вкладышей (стелек) в обувь показан на рис. 20.13. Больной должен стараться подгонять стельку-вкладыш точно по размеру обуви и обращать особое внимание появлению даже незначительного неудобства при ходьбе. Головка II плюсневой кости не должна испытывать никакого стеснения или сдавления.
Все эти мероприятия относятся к временной коррекции. Посте длительного использования стелька-вкладыш может потерять свою форму и деформироваться.
