• Выполняется 2 измерения АД с перерывом между ними 1–2 минуты. Результаты следует записать сразу после измерения в стандартную форму, которую дает пациенту врач. Результат МАДД представляет собой усредненные данные всех измерений, за исключением показаний, полученных в 1-й день.
• Интерпретировать результаты МАДД должен врач. Большинство лиц с АГ (при отсутствии психических и физических ограничений) должны быть обучены методике самоконтроля АД. Самоконтроль АД может быть не показан лицам с чрезмерной тревожностью и фобиями (в таких случаях более предпочтительно АМАД), при очень большой окружности плеча, при значимой нерегулярности пульса (например, при фибрилляции предсердий), при очень выраженном повышении жесткости стенки сосудов (все имеющиеся для измерения полуавтоматические аппараты используют осциллометрический метод, который может обуславливать искажение результатов у таких больных).
• Выбор целевого уровня АД для конкретного больного должен быть индивидуальным. У больных АГ в сочетании с ИБС и постинфарктных больных рекомендуют целевое давление < 140/90.
• Больному гипертонической болезнью необходимо ограничивать употребление поваренной соли. Потребность организма в ней не превышает 7 г в сутки. Снижение потребляемой соли до 5 г в сутки (столько ее содержится в ½ чайной ложки) способствует снижению систолического давления на 4–6 мм рт. ст., диастолического – на 2–3 мм рт. ст. Снижение АД вследствие уменьшения употребления соли более выражено у лиц пожилого возраста. В качестве достаточно действенной меры (способствующей снижению приема соли на 30 %) может быть использована рекомендация убрать со стола солонку.
• У больных АГ, страдающих ожирением, необходимо снижение массы тела. Стойкое уменьшение массы тела на 1 кг сопровождается снижением систолического давления на 1,5–3 мм рт. ст., диастолического давления – на 1–2 мм рт. ст. Больным с АГ необходимо уменьшить употребление насыщенных жиров животного происхождения и увеличить употребление свежих фруктов и овощей до 300 г/сутки.
• Страдающему гипертонической болезнью необходимо систематически принимать тот или иной препарат в «поддерживающих» дозах на протяжении многих лет, и только это позволит поддерживать АД в пределах целевых значений, предупредить различные осложнения и значительно повысить шанс на выживание при инфаркте миокарда. Лечение АГ необходимо начинать как можно раньше и постоянно. Понятие курсового лечения к антигипертензивной терапии неприменимо.
В лечении больных с АГ наиболее часто используются 5 классов антигипертензивных препаратов: диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, сартаны, бета-адреноблокаторы. В отношении препаратов этих классов были проведены исследования, демонстрирующие их благоприятные эффекты на прогноз. Широкое распространение имеет комбинированная антигипертензивная терапия. Она способствует повышению эффективности и безопасности лечения. Предпочтение при лечении отдается препаратам продленного действия (в том числе ретардным формам).
После назначения терапии врач должен осмотреть больного не позднее чем через 2 недели. При недостаточном снижении АД следует увеличить дозу препарата, или поменять препарат, или дополнительно назначить препарат другого фармакологического класса. В дальнейшем пациента следует регулярно осматривать каждые 2 недели, пока не будет достигнут удовлетворительный контроль АД. После стабилизации АД осматривать больного следует каждые 3–6 месяцев.
В настоящее время сартаны рассматриваются в качестве одного из основных, наиболее часто применяемых классов антигипертензивных препаратов. Сартаны, как и ингибиторы АПФ, противодействуют ренин-ангиотензиновой системе. Они снижают АД, блокируя действие ангиотензина II на его АТ1-рецептор, и тем самым блокируют сосудосуживающее действие этих рецепторов.
Сартаны хорошо переносятся. Они не вызывают развития кашля; при их использовании крайне редко возникает ангионевротический отек; их эффекты и преимущества сходны с таковыми у ингибиторов АПФ (эналаприл, энап, берлиприл). Поэтому, как правило, их применение предпочтительнее, чем использование ингибиторов АПФ. Сартаны не имеют дозозависимых побочных эффектов, что позволяет уже на начальном этапе лечения использовать средние и даже максимально утвержденные дозы. Сартаны имеют те же благоприятные эффекты на сердечно-сосудистый и почечный прогноз, что и ингибиторы АПФ, и снижают риск развития инфаркта миокарда, обладают органопротекторными свойствами, в сочетании с амлодипином способствуют уменьшению периферических отеков. Сартаны могут назначаться при АГ у больных сахарным диабетом, при ишемической болезни сердца, при хронической сердечной недостаточности, у больных с хроническими заболеваниями почек.
Одним из наиболее изученных представителей класса сартанов является телмисартан. Он характеризуется мощным и устойчивым антигипертензивным действием, снижает риск развития инфаркта миокарда у лиц с повышенным сердечно-сосудистым риском. Начальная доза приема телмисартана – 20–40 мг/сутки на 1 прием, при необходимости – 80 мг/сутки. Телмисартан – отличная защита от повышения АД в утренние часы, что нередко представляет собой непосредственную причину развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с АГ. Антигипертензивное действие его сохраняется на протяжении 24 часов при однократном приеме в течение суток.
Телмисартан благодаря своим уникальным метаболическим эффектам и органопротекции представляет собой удачный выбор антигипертензивного средства у многих больных с АГ как для монотерапии, так и в качестве компонента комбинированной лечебной программы.
В Украине телмисартан представлен отечественным препаратом Хипотел, который имеет две формы выпуска – 40 и 80 мг. Хипотел, производимый компанией «Кусум Фарм», имеет доказанную биоэквивалентность оригинальному телмисартану и производится согласно европейским стандартам качества EU GMP.
♦ Лекарственные и другие способы снижения уровня липидов в крови.
Часто при высоком исходном уровне липидов одной лишь диетотерапии недостаточно, и тогда приходится прибегать к применению лекарственных средств. Одни препараты снижают содержание холестерина, другие – триглицеридов, третьи – и того, и другого одновременно. Применение лекарственных средств проводится строго по назначению врача с учетом характера нарушения липидного и липопротеидного обмена у каждого больного. В настоящее время в распоряжении врача много препаратов, снижающих уровень холестерина в крови. Следует отметить группу препаратов, называемых статинами, – ливостор, аторис, роксера. Статины, будучи принятыми внутрь в небольшой суточной дозе, всасываются в кишечнике и поступают в печень, где оказывают тормозящее действие на биосинтез холестерина. Последнее ведет к значительному снижению его уровня в крови (на 30–35 %). Параллельно снижается и содержание бета-липопротеидов. Для снижения уровня триглицеридов препараты делятся на три класса – фибраты (клофибрат, ципрофибрат и др.), производные никотиновой кислоты и препараты, содержащие рыбий жир. При умеренном повышении холестерина и триглицеридов применяются так называемые эссенциальные фосфолипиды, имеющие в своем составе ненасыщенные жирные кислоты и получаемые из бобов сои (липостабил). Для более эффективного снижения липидов в крови иногда применяют комбинированное лечение двумя препаратами различного механизма действия.
При тяжелой наследственной гиперхолестеринемии, когда диета и лекарственные препараты не дают эффекта, иногда применяют процедуру, получившую название «замена плазмы крови». У больного забирают большой объем крови, возвращают обратно все форменные элементы, а вместо собственной плазмы вводят донорскую плазму с низкой концентрацией холестерина или раствор человеческого альбумина (плазменного белка), или другой искусственно приготовленный заменитель плазмы. За одну процедуру удается удалить с плазмой крови несколько граммов холестерина и существенно снизить его содержание в крови. Многократно повторяемая процедура замены плазмы крови приводит к задержке прогрессирования атеросклеротического процесса. Применяют также сорбцию бета-липопротеидов. К сожалению процедуры сорбции бета-липопротеидов и замены плазмы дают временный эффект и должны периодически повторяться.
Путем сочетания сорбции бета-липопротеидов и применения лекарственных препаратов, снижающих уровень холестерина в крови, можно добиться регрессии атеросклеротических поражений коронарных артерий.
♦ Выявление и лечение сахарного диабета.
Можно без преувеличения сказать, что атеросклеротические поражения сосудов всегда сопутствуют сахарному диабету. Выявление всех форм сахарного диабета и их лечение (диетическое и медикаментозное) приведут к задержке развития не только специфических для диабета осложнений, но и атеросклероза, ИБС и инфаркта миокарда.
