наклона кнаружи и продолжительной активности двуглавой мышцы бедра. Нарушение ее трудоспособности было очень незначительным и заключалось в том, что она могла передвигаться только умеренным шагом
Как было показано ранее [72], икроножная мышца наиболее активна при попытке быстрого подошвенного сгибания стопы, а камбаловидная мышца — когда такая сила направлена на тыльное сгибание стопы. Этот вывод подкреплялся клиническим наблюдением [100] двух больных, у которых были удалены части икроножной мышцы; наибольшая потеря мышечной силы отмечалась во время подошвенного сгибания стопы и при очень быстром угловом движении в голеностопном суставе. Это наблюдение соответствует существующей точке зрения на то, что икроножная мышца крайне важна для быстрого развития мощности.
Типы мышечных волокон, сократительные свойства, кровоток
Строение волокнистых структур обеих головок икроножной и камбаловидной мышц было изучено на 32 аутопсийных препаратах [46]. Так, в икроножной мышце 50 % составляли медленно включающиеся волокна (тип 1), а в камбаловидной мышце таких волокон было 70 %. Различий по составу и соотношению волокон между обеими головками икроножной мышцы не отмечено.
При помощи поверхностной электромиографии с применением координатного самописца провели сравнительное изучение камбаловидной мышцы и латеральной головки икроножной мышцы у 11 здоровых индивидов обоего пола и нормальной физической формы [89]. Исследование проводили, чтобы установить относительный временной параметр и участие каждой из указанных мышц во время медленного и быстрого сокращения. Как и ожидалось, камбаловидная мышца, благодаря преобладанию в ней медленно включающихся волокон (типа 1), сокращалась медленно. При прыжках на одной ноге начинала быстро сокращаться латеральная головка икроножной мышцы, однако иногда сокращений не было. Это позволяет предположить, что латеральная головка икроножной мышцы иногда функционирует в качестве дополнительной мышцы.
Clarson и соавт. [32] установили, что максимум изометрической силы четко соотносится с быстрой утомляемостью икроножной мышцы. Они выполнили биопсию латеральной головки икроножной мышцы у 8 спортсменов, которым важна прежде всего выносливость (бегуны на длинные дистанции) и 8 спортсменов, занятых в силовых видах спорта (штангисты). Обследуемых попросили лечь лицом вниз и полностью разогнуть коленные суставы; подошвенное сгибание в голеностопном суставе в 5 раз быстрее вызывало утомление у тренированных спортсменов, занимающихся силовыми видами спорта, чем у спортсменов, тренирующихся на выносливость. В обеих группах испытуемые выполняли одни и те же упражнения с одинаковыми интервалами [32]. Эти же авторы [31] в совместном исследовании установили обратную зависимость между силой мышцы и долей медленно включающихся волокон. Доля медленно включающихся мышечных волокон колебалась от 40 % у спортсменов-силовиков до 95 % — у спортсменов, тренирующихся на выносливость.
По результатам исследований, проведенных на 10 добровольцах при помощи поверхностных электродов, установлено, что контрактильные свойства трех, частей трехглавой мышцы голени различны. Латеральная головка икроножной мышцы «включалась» наиболее быстро, медиальная головка— медленнее, а скорость мышечного включения камбаловнлной мышцы была наименьшей. Время мышечного сокращения составляло 100, 114 и 157 мс, а время полурелаксации — 101, 111 и 152 мс соответственно. Это свидетельствовало о том, что при сокращении медиальной головки икроножной мышцы задействовалось несколько меньшее число быстро включающихся волокон, чем в латеральной головке, а в камбаловидной мышце доля этих волокон ниже, чем в любой из головок икроножной мышцы.
Чтобы определить природу укорочения икроножной мышцы у больного после внезапного мозгового удара, Halar и соавт. [66] сравнивали длину мышцы в покое и растяжимость мышечных брюшков и их сухожилий у больных после удара и здоровых индивидов; мышечное брюшко у больных было в значительной степени укорочено, но не длина сухожилия. Спастические мышечные волокна, по-видимому, обладают нормальными характеристиками пассивного удлинения; причина укорочения заключалась в сократительной ткани мышцы, но не в сухожилии.
Исследование силы мышечного сокращения, необходимого для того, чтобы перекрыть кровоток в трехглавой мышце (что определяется клиренсом [133] Хе), было проведено Sadamoto и соавт [146]. Они установили, что величина силы сокращения, способного перекрыть внутри мышечный кровоток, составляет 50–60 % от силы произвольного максимального мышечного сокращения. Интересно, что с нарастанием утомляемости мышца «успокаивается» и, сократившись, может довольно легко перекрыть кровоснабжение. Когда развивается слабость, средняя величина данных поверхностной электромиографии увеличивается и/или сила сокращений уменьшается, несмотря на увеличение внутримышечного давления, отрицательно влияющего на снижение кровотока в мышце. Вполне вероятно, что из-за значительного углового искривления мышечных волокон в камбаловидной мышце внутримышечное давление повышается в меньшей степени, чем в икроножной мышце при таких же величинах процентного отношения от максимальных значений произвольного сокращения. В этом исследовании была установлена наименьшая величина силы сокращения, приводящего к началу ишемии мышцы во время короткого периода сокращений, однако не получен ответ на вопрос, насколько сильно вызванная сокращением ишемия может быть толерантной к продолжительному периоду мышечного сокращения.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА
Икроножная и камбаловидная мышцы формируют единую кинетическую группу. Вместе они образуют пяточное (ахиллово) сухожилие, которое прикрепляется к пяточному бугру. Различие в функции этих мышц определяется отношением к сгибанию коленного сустава (см. предыдущий раздел).
Икроножная мышца помогает сгибателям голени сгибать коленный сустав, как это делают подошвенная тонкая и портняжная мышцы [129] и подколенная мышца. На уровне голеностопного сустава икроножная и камбаловидная мышца являются подошвенными сгибателями стопы. Здесь они помогают подошвенной мышце, длинной и короткой малоберцовым мышцам и задней большеберцовой мышце [80, 131].
Антагонистами икроножной мышцы на уровне коленного сустава являются все четыре головки четырехглавой мышцы бедра; на уровне голеностопного сустава — разгибатели пальцев стопы и передняя большеберцовая мышца.
6. СИМПТОМЫ
В этом разделе главы мы сначала рассмотрим симптомы, которых следовало бы ожидать у больного с активными миофасциальными триггерными точками в икроножных мышцах. Дифференциальная диагностика будет обсуждена несколько позже. Наконец, поговорим о двух сочетанных состояниях — ночных судорогах и перемежающейся хромоте.
При наличии латентных миофасциальных триггерных точек в медиальной (иногда в латеральной) головке икроножной мышцы больные предъявляют жалобы главным образом на судороги в икроножной мышце. Когда миофасциальные ТТ становятся активными, пациент ощущает боль в икрах и, иногда, по задней поверхности коленного сустава или в области подъема стопы, как это было показано в разделе 1.
Пациент может жаловаться на боль по задней поверхности коленного сустава при физическом усилии во время восхождения вверх по крутому склону холма, подъеме в гору, а также во время ходьбы по отлогому морскому берегу или по куполообразной поверхности дороги. Нередко больные испытывают слабость и снижение объема подвижности суставов конечностей.
Дифференциальная диагностика
Боль, вызываемую миофасциальными триггерными точками, расположенными в икроножных мышцах, необходимо дифференцировать от иных состояний. Болезненность по задней поверхности коленного сустава, икры и подошвенной поверхности стоп может быть следствием обычной радикулопатии S1. В такой ситуации при обследовании мышц на миофасциальные триггерные точки следует выявлять именно
