повязка, захватывающая голень и стопу, прочно фиксирует голеностопный сустав, приводя тем самым к обездвиживанию икроножных мышц, провоцируя появление или длительное существование в ней миофасциальных триггерных точек. Нередко ТТ сохраняются в латентном состоянии до тех пор, пока не снимут гипсовую повязку и больной не начнет нагружать ригидные мышцы голени. Тогда миофасциальные ТТ активируются и вызывают боль.
Ходьба по наклонной поверхности, например по пляжу или по одной стороне куполообразной дороги, приводит к активации ТТ в медиальной головке икроножной мышцы и вызывает боль по задней поверхности коленного сустава, причем с каждым шагом боль заметно усиливается. Больные имеют обыкновение наклоняться в сторону более низко расположенной части тела, создавая феномен укорочения ноги, что требует от икроножной мышцы необходимости скомпенсировать наклон таза.
При длительном пребывании в положении стоя, когда икроножные мышцы находятся в сильном тоническом напряжении, активность ТТ непроизвольно усиливается, что может привести к судороге и боли. Подобное может случиться в том случае, если человек наклоняется к микрофону, расположенному на кафедре, или во время мытья посуды в кухонной раковине, в подставке которой нет пространства для ног.
Влияние всех перечисленных стрессорных факторов усиливается при охлаждении мышц.
Baker [16] обследовал 100 больных на поражение миофасциальными триггерными точками 24 мышц обеих нижних конечностей вскоре после дорожно-транспортного происшествия. При этом ни у одного обследованного не было обнаружено миофасциальных триггерных точек в латеральной головке икроножных мышц. Не [16] установил, что в медиальной головке икроножной мышцы миофасциальные ТТ возникали лишь изредка. Из 16 пострадавших в ДТП, когда удар по корпусу автомобиля пришелся по стороне водителя, у четверых миофасциальные триггерные точки появились в медиальной головке левой икроножной мышцы. Вместе с тем у 16 жертв ДТП, когда пострадала сторона автомобиля, на которой сидел пассажир, медиальная головка икроножной мышцы не пострадала. При лобовом столкновении ТТ в медиальной головке икроножной мышцы с любой стороны возникали в 4 раза чаше, чем в том случае, если удар был нанесен сзади [16].
Длительное существование миофасциальных триггерных точек
Длинные носки с тугими эластичными резинками, обхватывающие голень под коленным суставом и вызывающие образование красной странгуляционной полосы, могут способствовать очень длительному существованию миофасциальных ТТ и даже усиливать болезненность икроножных и малоберцовых мышц (возникающее ухудшение кровообращения в голени сходно с таковым, возникающим при накладывании на плечо кровоостанавливающего жгута, сдавливающего верхнюю часть трапециевидной мышцы). Камбаловидная мышца залегает достаточно глубоко и не страдает при такого рода поверхностном механическом сдавлении тканей голени.
Продолжительный подъем по склону холма может способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек, расположенных в икроножной мышце. Предотвратить подобную ситуацию можно, если подниматься в гору или по крутому склону зигзагами.
Как было замечено ранее, любая ситуация, в которой икроножная мышца укорачивается на длительный срок, усиливает проявления ТТ и способствует их длительному сохранению в мышце. Это укорочение возникает тогда, когда коленный сустав согнут, а стопа находится в положении подошвенного сгибания. Такие ситуации возникают при ходьбе в обуви с очень высокими каблуками, сидении на очень высоком стуле с опущенными стопами, при длительной поездке в автомобиле, когда стопа давит на педаль газа, а также во время сна, если стопа в голеностопном суставе находится в подошвенном сгибании.
Любая ситуация, при которой возникает нарушение кровоснабжения в икроножной мышце, провоцирует активацию и длительное существование миофасциальных триггерных точек. Воздействие ишемии на эти точки отмечено в предыдущем разделе главы. Так, если сиденье стула имеет приподнятый передний край, это может вызывать сдавление задней поверхности бедер: если сдавление слабое, возможно нарушение венозного оттока от более дистально расположенных концов нижних конечностей; если сдавление очень значительное, оно может привести к снижению артериального кровотока. Этот эффект наблюдается также, когда сиденье стула слегка направлено вниз, что заставляет приподнимать колени, или когда сиденье располагается чересчур высоко для человека небольшого роста (см. рис. 16.6); в обеих ситуациях ноги сидящего не достают до пола.
При сидении в кресле с откидной спинкой или шезлонге кровоток в икроножных мышцах также может ухудшаться, если часть голени располагается на краю сиденья, сдавливая икроножную мышцу и не обеспечивая адекватной поддержки пятки. Такое положение конечности приводит к тому, что масса всей нижней конечности давит на заднюю поверхность голени, сдавливая икроножные мышцы. Подобные проблемы возникают при сидении на тахте или в зубоврачебном кресле.
При вирусных инфекциях раздражимость миофасциальных триггерных точек может возрастать [175].
Farrell и соавт. [56] наблюдали миопатию у 24 детей, перенесших грипп В, появившуюся после стихания респираторных симптомов. При этом наиболее болезненными были икроножные и камбаловидные мышцы. При пальпации мышцы были чрезмерно напряженными. Стопы удерживались в положении подошвенного сгибания; тыльное сгибание стоп было очень болезненным и ограниченным. Биопсия показала наличие сегментарного некроза некоторых мышечных волокон [50].
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 21.3)
Рис. 21.3. Пинцетная пальпация латеральной головки правой икроножной мышцы, где наиболее часто располагаются триггерные точки. Больной лежит на левом боку, для более удобного положения нижних конечностей между коленными суставами зажата подушка.
Достоверного клинического способа определения умеренной степени слабости икроножной мышцы при сохранности функции камбаловидной мышцы нет [84].
Больные с миофасциальными триггерными точками в икроножной и камбаловидной мышцах очень часто страдают плоскостопием и передвигаются упругой походкой; у них отмечаются затруднения при быстрой ходьбе и ходьбе по пересеченной местности.
Больной с обусловленным ТТ укорочением икроножной мышцы не в состоянии полностью разогнуть коленный сустав в положении стоя, если пятка прижата к поверхности пола.
Врач должен осмотреть обувь пациента (не слишком ли высокий каблук) и обратить внимание на отпечаток, вызываемый тугой резинкой эластичного носка на уровне голени ниже коленного сустава. Любое из этих обстоятельств может служить причиной обострения миофасциальных триггерных точек в икроножной мышце. Варикозно расширенные вены в области икроножных мышц, набухающие в положении больного стоя, свидетельствуют о нарушении венозного кровотока в сосудах голени. В положении лежа варикозно расширенные вены голени не видны.
Миофасциальные триггерные точки икроножной мышцы не влияют на ахиллов рефлекс (однако очень активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в камбаловидной мышце, угнетают его). Сухожильные рефлексы, вызываемые в области голеностопного сустава, тестируют, когда больной находится в положении стоя на коленях (рис. 21.4, а) [67]. Сухожильный рефлекс с пяточного сухожилия возрастает при любом сильном мышечном сокращении, например при стискивании зубов или сжимании пальцев кистей.
Тыльное сгибание стопы и сгибание тазобедренного сустава при полностью разогнутых коленных суставах (симптом Ласеrа, см. рис. 16.7, б) обычно вызывает сильную боль при поражении седалищного нерва или раздражении спинномозгового нерва, когда возникает боль или судорога мышц, расположенных по задней
