маленькую подушечку. После обработки мышцы хладагентом и растягивания мышцы согревают горячим влажным укутыванием, после чего выполняют активные движения с полным объемом подвижности.
Еще до начала лечения напряженной икроножной мышцы следует продемонстрировать больному ограниченный объем тыльного сгибания стопы; это поможет ему оценить эффективность лечения.
Использование пакетов со льдом для периодического охлаждения описано в главе 2, разделе 2 данного тома, а применение хладагента — охлаждающей жидкости дается в главе 2 тома 1, и у Travell и Simons [174]. Способ увеличения релаксации и растягивания мышц и альтернативные способы лечения рассмотрены в главе 2, разделах 2 и 3 данного тома.
При лечении больного с миофасциальными триггерными точками в икроножной мышце очень важно сохранять тепло в мышцах нижней конечности. Для этого на область живота накладывают сухую горячую подушечку, чтобы поддержать внутреннее тепло организма. При этом происходит рефлекторное расширение сосудов и улучшается кровоснабжение конечности. Тело и противоположную нижнюю конечность больного укрывают одеялом, сохраняя тепло.
Для выполнения периодического охлаждения и последующего растягивания икроножной мышцы больного укладывают на процедурный стол лицом вниз; стопы разогнуты и свисают за край стола так, чтобы коленные суставы оставались полностью разогнутыми, когда врач надавливает на подошву стопы больного, чтобы добиться полного расслабления мышц во время тыльного сгибания голеностопного сустава (см. рис. 21.5). В это же время направленными вниз параллельными линиями осуществляют охлаждение (льдом или хладагентом) дистальной части подколенной ямки, мышцы и зоны отраженной боли.
Сразу же после завершения охлаждения и последующего растягивания икроножной мышцы больной несколько раз медленно выполняет полное активное подошвенное и тыльное сгибание стопы, удерживая коленные суставы разогнутыми. Затем на область икры накладывают согревающий компресс или теплую подушку, чтобы согреть кожу и полностью расслабить мышцы голени. Тело больного укутывают покрывалом, чтобы быстрее восполнить потерю тепла кожными покровами, произошедшую во время проведения процедуры.
Мышечные рефлексы, вызываемые миофасциальными триггерными точками в одной нижней конечности, могут перемещаться в другую. Поэтому целесообразно освободить от напряжения икроножные мышцы в обеих нижних конечностях, даже если миофасциальными ТТ поражены икроножная мышца только на одной ноге. (Этот принцип также применим в отношении сгибателей голени и большой приводящей мышцы бедра.)
Чтобы обработать икроножную мышцу во время освобождения от миофасциальных ТТ сгибателей голени (см. рис. 16.11), хладагентом нужно оросить область икры. При этом больной лежит на спине, тазобедренный сустав согнут под прямым углом, коленные суставы полностью разогнуты. Затем икроножную мышцу пассивно растягивают, придавая стопе положение тыльного сгибания, одновременно небольшими дозами хладагента орошая поверхность голени.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 21.6 и 21.7)
Рис. 21.6. Обкалывание наиболее дистальных триггерных точек — ТТ1 и ТТ2 — в правой икроножной мышце:
а — обкалывание ТТ1, расположенной в медиальной головке мышцы; больной лежит пораженной правой стороне;
б — обкалывание ТТ2 в латеральной головке икроножной мышцы, больной лежит на непораженной левой стороне. Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости.
Рис. 21.7. Обкалывание более проксимальных триггерных точек — ТТ3 и ТТ4 — в подколенной части правой икроножной мышцы. Черным кружком отмечена головка малоберцовой кости.
а — обкалывание ТТ3 в медиальной головке мышцы в положении больного лицом вниз. Поперечная сплошная линия обозначает подколенную складку;
б — обкалывание ТТ4 в латеральной головке икроножной мышцы у больного в положении лежа полубоком.
Детально процедура обкалывания миофасциальной триггерной точки описана в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [174]. Выполнять обкалывание следует в хирургических перчатках.
В икроножной мышце нередко возникает достаточно сильная постинъекционная болезненность, причем медиальная ее головка более чувствительна, чем латеральная, вероятно, вследствие того, что миофасциальные триггерные точки медиальной головки икроножной мышцы более напряженные и многочисленные. Мышца может оставаться болезненной в течение 5–6 дней после обкалывания, а в первые 1–2 дня пациент ощущает заметный дискомфорт в положении стоя или при ходьбе. Не следует во время одного визита к врачу осуществлять обкалывание ТТ в икроножных мышцах обеих нижних конечностей, поскольку это может привести к иммобилизации больного.
До проведения обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в икроножных мышцах, очень важно убедиться, что пациент получает достаточное количество витамина С. Мы рекомендуем добавлять в пищу 1000 мг аскорбиновой кислоты 2 раза в день в течение 2 дней перед проведением процедуры обкалывания. Как уже отмечалось, у курильщиков достаточно низкий тканевый резерв витамина С, они в большей степени ощущают болезненность после обкалывания миофасциальных триггерных точек.
Чтобы обколоть наиболее часто встречающиеся миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в медиальной головке (область ТТ1, см. рис. 21.6, а), больного укладывают на бок, на сторону пораженной ноги. После соответствующей обработки кожи триггерную точку, расположенную в уплотненном пучке мышечных волокон, выявляют при помощи поверхностной или пинцетной пальпации и фиксируют между пальцами. Обкалывание обычно выполняют 0,5 % раствором новокаина, игла длиной 37 мм, 22-го размера. Каких-либо главных нейромышечных структур в этой области нет. Нередко приходится производить поиск миофасциальных триггерных точек путем зондирования иглой прилежащих участков мышцы, чтобы гарантировать инактивацию соседних ТТ, расположенных в непосредственной близости к основной.
При обкалывании наиболее дистально расположенных миофасциальных триггерных точек, залегающих в брюшке латеральной головки икроножной мышцы (ТТ2), больного укладывают на бок так, чтобы нога, подлежащая обкалыванию, находилась сверху (см. рис. 21.6, б). Техника обкалывания такая же, как и для медиальной головки икроножной мышцы.
Обкалывание миофасциальных триггерных точек, находящихся в проксимальной части медиальной головки икроножной мышцы, выполняют в положении больного лежа лицом вниз (см. рис. 21.7, а), а обкалывание подколенной области в латеральной головке икроножной мышцы выполняют в положении больного лежа либо лицом вниз, либо частично на противоположном боку (см. рис. 27.7, б). При этом следует стремиться направлять иглу строго в сторону от средней линии, чтобы избежать повреждения подколенной артерии и нервов в месте их прохождения в подколенной ямке. При обкалывании миофасциальной ТТ3 в подколенной части медиальной головки икроножной мышцы всегда следует иметь в виду возможность изменения хода подколенной артерии; расположение артерии по ее пульсации следует определить до начала процедуры, это поможет избежать ее повреждения. Установить аномальный ход подколенной артерии с внутренней стороны подколенной области можно следующим образом: снижается ли артериальный пульс во время пассивного тыльного сгибания стопы и полного разгибания коленного сустава, при котором мышца натягивается и сжимает эту важную артерию.
После обкалывания миофасциальной триггерной точки следует охладить (льдом или хладагентом) заднюю поверхность голени, пассивно растянуть и тем самым удлинить мышцу. Затем пациент совершает активное полное подошвенное
