поверхности бедра. Напряжение икроножной мышцы сопровождается болью в икре или по задней поверхности коленного сустава.
Прощупывая тыльную артерию стопы или заднюю большеберцовую артерию, можно выявить их заболевание или ущемление.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (см. рис. 21.3 и 21.4)
Рис. 21.4. Пальпация медиальной головки правой икроножной мышцы при выявлении миофасциальных триггерных точек:
а — обследование при помощи поверхностной пальпации. Коленные суставы больного располагаются на сиденье кресла и прижаты к его спинке. (Это же положение используется при вызывании рефлексов с голеностопного сустава.) Стопе придается легкое тыльное сгибание, чтобы вызывать оптимальное напряжение икроножной мышцы;
б — пинцетная пальпация медиальной головки икроножной мышцы (захват ее между кончиками большого и других пальцев кисти) в положении больного лежа полубоком на пораженной (правой) стороне; правое колено должно быть согнуто под углом 35°, в голеностопном суставе следует сохранить нейтральное положение, что позволяет приподнять расслабленную ногу без значительного рефлекторного напряжения мышц.
Контур икроножной мышцы хорошо виден, если придать стопе подошвенное сгибание и напрячь мышцу [51, 98].
У большинства больных можно провести пинцетную пальпацию икроножной мышцы, если подкожные мягкие ткани достаточно расслаблены, а подкожный жировой слой не слишком толстый.
Больного можно обследовать в положении либо лежа, либо стоя на коленях на сиденье стула или на кушетке. В положении лежа больной поворачивается на бок так, чтобы подлежащая обследованию головка икроножной мышцы располагалась сверху. Латеральная головка меньше и легче поддается пинцетной пальпации (см. рис. 21.3), чем медиальная головка (см. рис. 21.4, б). Латеральную головку захватывают, заводя большой палец кисти между ее наружным краем и малоберцовой костью, остальные пальцы помещают между обоими брюшками икроножной мышцы. Пинцетная пальпация более информативна, если стопу установить в нейтральное положение или в легкое подошвенное сгибание, чтобы максимально расслабить икроножную мышцу. Если ткани голени утолщены и напряжены и пинцетная пальпация невозможна, прибегают к поверхностной пальпации (см. рис. 21.4, а) икроножной мышцы напротив подлежащей кости, позволяющей выявить уплотненные пучки мышечных волокон и ассоциированные с ними миофасциальные триггерные точки. Поверхностную пальпацию лучше всего выполнять, когда мышца расслаблена, что достигается незначительным тыльным сгибанием стопы.
Наиболее часто встречающиеся миофасциальные триггерные точки — ТТ1 и ТТ2(см. рис. 21.1) — локализуются проксимальнее средней части брюшков мышцы, вдоль их медиального (см. рис. 21.4) или латерального (см. рис. 21.3) краев. Нередко щипковой пальпацией этих ТТ можно вызвать локальную судорожную реакцию.
Проксимально расположенные миофасциальные триггерные точки (ТТ3 в медиальной головке и ТТ4 в латеральной головке) могут прощупываться в подколенной ямке и только при помощи поверхностной пальпации. Локальные судорожные реакции наблюдаются редко, поскольку ТТ залегают достаточно глубоко (однако они могут ощущаться, когда при проведении обкалывания игла пенетрирует ТТ).
Апоневроз в проксимальной части голени располагается более поверхностно, чем мышечные волокна, и вдоль наружного и внутреннего краев икроножной мышцы имеет волокнистую структуру [7, 18, 104, 108, 138]. Болезненность при надавливании в месте мышечно-сухожильного соединения вдоль краев мышцы не следует путать с болезненными уплотненными пучками мышечных волокон. Часто эта болезненность сосуществует.
Lange [90] показал расположение прощупываемого участка миогелеза в медиальной головке икроножной мышцы вдоль внутреннего ее края на уровне середины мышечного брюшка. Это чуть дистальнее того места, где мы нашли TT1. При склерометрии [911 (определение пластичности ткани) одного из очагов уплотнения в икроножной мышце он установил, что глубина пальцевого вдавления в этой области составляет не более 16–18 мм, тогда как в прилежащем участке мышцы эта величина составляла до 24 мм.
Popelianski и соавт. [126] обследовали 12 больных, страдающих остеохондрозом, и у II из них обнаружили поражение мышц голени и радиокулопатию на уровне L5 и S1 различной степени тяжести. Чтобы показать типичные аномалии, выявленные в икроножной мышце, они описали одного больного с напряженным мягкотканным тяжем и болезненным утолщением в медиальной головке икроножной мышцы Вибрационное воздействие на эту узелковую миофасциальную триггерно-точечную зону вызывало острую боль, распространявшуюся на внутреннюю поверхность бедра. Растягивание мышц голени слегка усиливало болевое ощущение, в то время как массаж способствовал размягчению уплотненных узлов и уменьшению боли ЭМГ-записи показывают ранние признаки блока нерва у троих из 12 больных. ЭМГ-показатели икроножной мышцы имели отношение к патоморфологическим изменениям в биопсийном материале, полученном от двух больных, и к клиническим симптомам радикулопатии на уровне S1 у третьего больного, у которого результаты биопсии свидетельствовали о нормальном состоянии исследуемых тканей. Поэтому авторы не установили четких взаимоотношений признаков, наблюдавшихся ими в данном исследовании.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Ущемления или сдавления сосудистых и нервных образований голени, обусловленного наличием миофасциальных триггерных точек в икроножной мышце, не выявлено.
Когда подколенная артерия располагается более медиально, чем обычно, она может сдавливаться медиальной головкой икроножной мышцы, что сопровождается перемежающейся хромотой [41, 77]. Симптомы сдавления или ущемления исчезают после разделения внутренней головки мышцы. Iwai и соавт. [78] сообщили о трех больных, у которых третья головка икроножной мышцы (описанная в разд. 2 данной главы) вызывала симптоматическое сдавление подколенной вены; симптомы были устранены частичной резекцией третьей головки икроножной мышцы.
11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ
Триггерные точки в икроножной мышце могут спровоцировать появление активных миофасциальных ТТ в камбаловидной мышце и мышцах — сгибателях голени. Когда боль, исходящая из медиальной головки икроножной мышцы, стихает, болевое ощущение может смещаться несколько дистальнее, поскольку причиной его служат существующие миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинных сгибателях пальцев стопы и задней большеберцовой мышце.
Триггерные точки, расположенные в задней части малюй ягодичной мышцы, отражают боль и болезненность при прикосновении в верхнюю часть голени и, по-видимому, провоцируют появление сателлитных миофасциальных ТТ в икроножной мышце.
Следует отметить, что миофасциальные ТТ, ассоциированные с ТТ в икроножной мышце, не появляются в ее антагонисте — четырехглавой мышце бедра.
Однако передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев стопы, хотя и являются мощными антагонистами, могут вовлекаться в патологический процесс как часть функциональной единицы.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 21.5)
Рис. 21.5. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (тонкие стрелка) при освобождении от миофасциальных ТТ (X), расположенных в правой икроножной мышце. Чтобы достичь полного расслабления в мышце, на передний отдел стопы оказывают нежное давление в направлении к головному концу (толстая стрелка). Коленный сустав больного разогнут. Обработку хладагентом начинают с области чуть выше коленного сустава и захватывают заднюю поверхность голени и голеностопного сустава (включая внутреннюю и наружную стороны), а также и подошву. Между голеностопным суставом и краем процедурного стола можно положить
