Отметим, что если вы испытали ночную гипогликемию, сахар натощак будет таким же высоким, как при недостаточной вечерней дозе инсулина. Если доза была слишком малой, события могут развиваться по такому сценарию:
Вечер, 20—22 часа – уровень глюкозы 16 ммоль/л
Вечер, 24 часа, перед сном – уровень глюкозы 10 ммоль/л
Ночь, 2 часа – уровень глюкозы 12 ммоль/л
Утро, 8 часов, натощак – уровень глюкозы 13 ммоль/л
Если доза была слишком большой, то показатели окажутся такими:
Вечер, 20—22 часа – уровень глюкозы 16 ммоль/л
Вечер, 24 часа, перед сном – уровень глюкозы 10 ммоль/л
Ночь, 2 часа, гипогликемия – уровень глюкозы 3 ммоль/л
Утро, 8 часов, натощак – уровень глюкозы 14 ммоль/л
С чем это связано? С тем, что после гипогликемии уровень сахара всегда повышается – организм защищается от нее, освобождая сахар из хранящихся в печени запасов. Мы рассмотрим это явление подробно в главе 11, а пока отметим, что порог гипогликемии разный у разных больных. Обычно он составляет 3,3—4,0 ммоль/л, но некоторые диабетики ощущают признаки гипогликемии при сахарах 6—7 ммоль/л.
Самый сложный и неясный случай высокого сахара натощак связан с синдромом «утренней зари», когда вечерняя доза инсулина вполне достаточна, ночных гипогликемий не наблюдается, нарушений диеты нет – и тем не менее уровень сахара утром слишком высок. Это связано с суточным ритмом человеческого организма, в котором в рассветный период вырабатываются гормоны-антагонисты инсулина (глюкагон, адреналин, кортизол и т. д.). Если, в силу индивидуальных особенностей организма, секреция этих гормонов протекает быстро и бурно, сахар в крови повышается. Здоровому человеку это явление ничем не угрожает и означает лишь то, что после ночного отдыха его организм активно готовится к новой фазе жизнедеятельности – бодрствованию. Однако человеку с диабетом избыточная секреция гормонов-антагонистов грозит утренней гипергликемией. Синдром «утренней зари» встречается довольно редко и, к сожалению, не лечится. Все, что можно сделать в таком случае, – ввести ранним утром (в 5—6 часов) 2—6 ЕД «короткого» инсулина и спать дальше.
Слишком высокий уровень сахара может наблюдаться и в других ситуациях: после слишком плотной еды, во время простудного заболевания, воспалительного процесса или иной болезни, в состоянии волнения и стресса. Способов понижения сахара мы знаем только два: физическая нагрузка и дополнительная инъекция инсулина, причем второй способ является основным. Интенсивная физическая нагрузка (бег, быстрая ходьба, продолжительная физзарядка) допустима лишь в том случае, если диабетик не болен (разумеется, не считая диабета) и если уровень сахара составляет 12—15 ммоль/л. При сахарах, больших 15 ммоль/л, необходимо использовать «короткий» инсулин.
Если уровень сахара перед едой слишком велик, следует ввести дополнительную дозу инсулина (что всегда возможно в рамках интенсивной инсулинотерапии). Эта доза рассчитывается по следующей формуле (так называемая формула «тысяча пятьсот»):
Здесь: СахН – начальный или исходный уровень сахара (до еды),
СахК – конечный или желаемый уровень сахара (через два часа после еды),
СутД – общая суточная доза инсулина, которую вводит больной.
Поясним эту формулу на примере. Пусть общая суточная доза составляет 32 ЕД, исходный уровень сахара равен 14 ммоль/л, а желаемый – 8 ммоль/л. Тогда:
Это означает следующее: если до еды у вас был сахар 14 ммоль/л, а после еды вы хотите иметь 8 ммоль/л, то к обычной дозе «короткого» инсулина, рассчитанного на эту еду, необходимо добавить еще 2 ЕД. Например, вы собираетесь съесть в обед 4 ХЕ и знаете, что для этого вам нужно ввести 8 ЕД «короткого» инсулина. Однако вы садитесь обедать уже с высоким сахаром 14 ммоль/л, поэтому ввести надо не 8, а 10 ЕД.
Глава 8
Диабет II типа. Сахароснижающие препараты, лечение травами, витамины и минеральные вещества
1. Сахароснижающие препараты
Эта глава содержит четыре раздела. Первый и второй, в которых разбираются вопросы, касающиеся сахароснижающих препаратов, интересны больным c ИНСД; третий и четвертый, где говорится о траволечении, целебных сборах, витаминах и минеральных веществах, полезно изучить всем диабетикам независимо от их классификационной принадлежности. Отметим, что информацию о витаминах и минеральных веществах можно с равным основанием отнести к питанию и диете или к лекарствам. Мы выбрали второе, поскольку существует довольно много комбинированных препаратов, содержащих витамины и минеральные вещества, и эти препараты обычно продаются в аптеках, а не магазинах с диабетическими продуктами – то есть воспринимаются больными как лекарство. Что касается питания, диеты и содержания в продуктах полезных веществ, то это мы обсудим в следующей главе.
Выше уже не раз отмечалось, что при лечении диабета I типа ведущая роль отводится инсулину, а вспомогательная – рациональному питанию; в случае же диабета II типа все обстоит наоборот: на первом месте – диета, на втором – лекарства. Основным лекарством является тот или иной сахароснижающий препарат (в просторечии – «таблетки»), который назначается врачом-эндокринологом. Этих препаратов существует довольно много, но правильней было бы сказать так: р а з л и ч н ы х препаратов ограниченное количество, но для каждого из них имеется несколько торговых названий. Таким образом, необходимо знать как медицинское (общее) название препарата, так и конкретные наименования, под которыми он выдается вам в аптеке.
Сахароснижающие пероральные препараты можно охарактеризовать таким же образом, как инсулины: началом их действия; временем, когда препарат начинает действовать с полной эффективностью; длительностью периода эффективного действия и, наконец, полным сроком действия препарата. Сахароснижающие пероральные препараты разделяются на следующие группы:
1. Лекарства, стимулирующие секрецию инсулина. К этой группе относятся традиционные препараты сульфонилмочевины (ПСМ) и появившиеся недавно новонорм (репаглинид, производное бензойной кислоты) и старликс (натеглинид, производное фенилалалина).
2. Бигуаниды, повышающие чувствительность клеток к инсулину.
3. Ингибиторы альфа-глюкозидазы, замедляющие всасывание глюкозы из кишечника в кровь.
4. Сенситайзеры – глитазоны, которые также повышают чувствительность периферийных тканей к инсулину.
ПСМ, наиболее часто применяемые при лечении диабета II типа, включают три подгруппы (см. таблицу 8.1): препараты первого поколения, которые сейчас практически не используются (самым известным из них был бутамид); препараты второго поколения, такие, как манинил и диабетон, действующие с большей эффективностью; препарат третьего поколения амарил, у которого имеется ряд преимуществ сравнительно с более ранними ПСМ. В рамках этой категории лекарств существует девять основных препаратов, известных больным примерно под сорока различными наименованиями. Бигуанидов гораздо меньше, чем ПСМ, три-четыре разновидности, и в настоящее время в практике лечения диабета применяется только метформин (сиофор).
Рис. 6.6. Инъекция инсулина в кожную складку.
Перед назначением тех или иных препаратов врач должен оценить все противопоказания, чтобы препарат не ухудшил состояние больного. В случае приема бигуанидов такие случаи наблюдались, и поэтому тридцать лет назад препараты этой группы были запрещены в Соединенных Штатах. Затем выяснилось, что при правильном назначении они помогают некоторым больным (особенно имеющим лишний вес) нормализовать сахара, и сейчас бигуаниды вернулись в медицинскую практику. Их ценная особенность заключается в том, что препараты этой группы не заставляют поджелудочную железу вырабатывать больше инсулина, но уменьшают всасывание сахаров и жиров из кишечника и способствуют лучшему усвоению сахара клетками. При их использовании не бывает гипогликемий.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы представлены акарбозой (препарат глюкобай немецкой фирмы «Байер») и миглитинолом (глисетом). У них особая роль: если ПСМ и появившиеся недавно новонорм и старликс снижают уровень сахара в крови, заставляя поджелудочную железу секретировать больше инсулина, то акарбоза-глюкобай и миглитинол не воздействует на бета-клетки или периферийные ткани, а просто замедляет расщепление сложных сахаров в кишечнике. Что это значит? Сложные сахара, содержащиеся в пище, должны расщепиться в верхнем отделе кишечника до простого сахара (глюкозы), и только после этого глюкоза всасывается в кровь в нижнем отделе кишечника. Ингибиторы альфа-глюкозидазы тормозят действие расщепляющего фермента, так что, попав в нижний отдел, сложные сахара в кровь не поступают. Из-за этого возможны неприятные побочные эффекты – вздутие живота и понос. Отметим, что данные препараты можно сочетать с сахароснижающими лекарствами и с инсулином, но не по собственной инициативе, а по совету врача. Эти препараты назначаются только взрослым; принимают их трижды в день перед едой, однократная доза глюкобая составляет от 0,05 до 0,2 грамма.
