Таким образом, диета с ограниченным количеством пищевых жиров — оптимальный способ достичь постепенного и не затрудняющего больного снижения веса. Более того, этот способ позволяет поддерживать нужный вес в каждый конкретный момент времени. Положительным эффектом является и снятие психологического дискомфорта, вызванного необходимостью самоограничения в питании, ведь в целом (кроме разгрузочных дней) больной может питаться за общим столом. Ограничение пищевого жира в той или иной степени необходимо всем, кто уже перешагнул сорокалетний рубеж, а длительное использование диеты с низким содержанием жиров — не только весьма полезная пищевая привычка, но и способ контроля за своим весом.
У пациентов молодого возраста максимальных результатов можно добиться чередованием низкожировой и низкокалорийной диет с периодическим введением разгрузочных дней, благодаря чему вес снижается достаточно быстро, а эффект достигается стойкий.
Диета с пониженным содержанием жиров представляет собой питание с количеством последних не более 45 г в сутки. Она очень удобна в применении, так как пациент самостоятельно решает, что ему есть — продукты с низким содержанием жиров или с высоким, в последнем случае уменьшая их объем. И помните о важной роли полиненасыщенных жирных кислот, которая заключается в их антисклеротическом влиянии. Все остальные рекомендации соответствуют общим правилам рационального питания с частотой приемов пищи не менее трех раз в день. Вместо мяса предпочтительнее использовать нежирные сорта рыбы и творога, а также кисломолочные продукты; растительные жиры должны преобладать над животными, а среди последних должны доминировать жиры рыбы. В максимальном объеме следует использовать хлеб с отрубями и минимально — пшеничный высшего сорта; блюда с высоким содержанием крахмала и клетчатки должны превышать долю продуктов с высоким содержанием простых сахаров (сахар, конфеты, сладости). Предпочтение нужно отдавать блюдам из овощей и фруктов, из круп применять гречку, овсянку, перловку; блюда из картофеля есть чаще, чем гарнир из макарон.
Как и у любого пациента с гипертонической болезнью, количество поваренной соли должно быть ограничено до 5 г в сутки. В рамках диеты с уменьшенным количеством жиров снижение избыточного веса происходит более медленно, но за полгода можно достичь убавки массы на 5–10 %, что и требуется для облегчения контроля за артериальным давлением. Диета, ограничивающая употребление жиров, показана всем пожилым больным, а не только пациентам с тяжелым течением гипертонии или осложнениями.
Физические нагрузки
Рассмотрев современные возможности диетотерапии, переходим к другой неотъемлемой части комплексного лечения гипертонической болезни и ожирения — дозированным физическим нагрузкам. Адекватный двигательный режим должен предусматривать любые имеющиеся возможности, однако чаще всего применяются утренняя гигиеническая гимнастика — лучшее средство для поднятия тонуса и подготовки организма к дневным нагрузкам, комплекс лечебной физкультуры — по возможности, а также дозированная ходьба или бег — в зависимости от степени подготовки пациента.
Утренняя гимнастика обычно становится третьим препятствием на пути человека, решившего бороться с гипертонией. Ну скажите, где взять современному человеку время на какую-то гимнастику? А между тем она должна стать ежедневным ритуалом. Наиболее простые разминочные упражнения (наклоны и повороты головы, вращение туловища, сгибание, разгибание и вращение в суставах рук и ног) выполняют в течение 3–5 мин. Начинать и заканчивать занятие следует обязательными дыхательными упражнениями. Итого на утренний разминочный комплекс уйдет 5–6 минут. Неужели это так много?
Помимо утренней гимнастики, пациентам необходима и лечебная физкультура. Дыхательные упражнения наравне с общеукрепляющими всегда включают в комплекс лечебной физкультуры, который подбирают дифференцированно для каждой стадии заболевания. Ожирение III–IV степени и гипертоническая болезнь третьей стадии требуют проведения занятий в положении сидя и лежа, благодаря чему нагрузка на мышцы и позвоночник снижается, но цель достигается.
Добиться усиления двигательной активности помогают такие простые и эффективные способы, как дозированная ходьба и бег. Дозированная ходьба — самый легкий вариант, обязательный для тех пациентов, которые плохо переносят лечебную физкультуру и недостаточно тренированы для занятий бегом. Кроме того, ходьба применяется при развитии осложнений гипертонической болезни. Двигательная активность обычного человека включает в себя 4000–4500 шагов в течение дня. Пациенту с глубокой гиподинамией нужно начинать занятия с 4500–5000 шагов в день. Затем по мере роста тренированности организма нагрузка повышается до 6000–8000 и более (до 16 000–20 000) шагов в день в зависимости от переносимости. Темп ходьбы остается на усмотрение пациента — он может быть как энергичным, так и спокойным или умеренным.
Бег при лечении гипертонической болезни в сочетании последней с ожирением можно применять только в первой — начале второй стадии заболевания, степень ожирения при этом не должна превышать второй. Пациент должен быть в достаточной мере подготовлен предыдущими упражнениями (ходьбой), что позволило бы сначала чередовать бег с дозированной ходьбой в течение 10–15 мин ежедневно или по 30 мин через день. Затем при росте тренированности можно переходить к занятиям исключительно бегом.
Любые физические нагрузки больные гипертонией в сочетании с ожирением должны выполнять под контролем врача (ЛФК или кинезотерапевта), который назначает их строго индивидуально.
Физические нагрузки можно применять в качестве самостоятельного средства борьбы с избыточным весом, однако лучших результатов достигают при комплексном подходе в сочетании с диетотерапией. При изолированном использовании отдельных двигательных режимов должна повышаться интенсивность и частота тренировок — не менее 3 раз в неделю по 45 мин. Понятно, что такой вид нагрузок не подходит больным с высокой степенью ожирения и осложненным течением гипертонической болезни из-за значительного снижения функциональных резервов адаптации. Поэтому и лучше, и эффективнее для них будет сочетать методы физической активности с диетой и фармакотерапией.
Фармакотерапия
Фармакотерапия (лечение медикаментозными препаратами) ожирения при гипертонической болезни практически не используется из-за низкой эффективности и наличия ряда противопоказаний, связанных с гипертонией. Однако традиционно пациенты возлагают свои наибольшие ожидания именно на таблетированные средства. В этой связи можно отметить относительно новую группу препаратов, эффект которых связан с затруднением всасывания жиров в кишечнике. Они обладают только местным действием на уровне кишечника, не влияют на центральную нервную систему, достаточно эффективны, поскольку разработаны с учетом механизма развития ожирения (переизбытка жиров в питании). Среди них можно выделить препарат орлистат, который угнетает активность ферментов, ответственных за всасывание жиров в кишечнике. Применение этого средства рассчитано на длительный срок, что позволяет ощутить зримый результат от снижения излишнего веса.
Положительный эффект на течение гипертонической болезни орлистат начинает оказывать по мере снижения избыточного веса.
Однако средство обладает и побочными эффектами, к которым относятся метеоризм, жидкий и жирный стул, неконтролируемые позывы на дефекацию после его приема. Причиной является повышенное выделение непереваренных жиров со стулом, причем частота и количество их возникновения соответствует жирности принятой пищи. Если рацион содержит мало жиров, побочных явлений опасаться не стоит, они будут совсем незаметными.
Прием препарата требует равномерного распределения количества жиров по срокам приема пищи. Если в одном из приемов пищи жирное полностью отсутствует, прием препарата можно пропустить. В остальных случаях орлистат принимают по капсуле во время или сразу же после еды. Препарат противопоказан при наличии хронического синдрома нарушенного переваривания пищи, а также при повышенной чувствительности к нему.
Другой препарат, который в настоящее время признается более эффективным в свете механизмов развития метаболического синдрома, давно известен в качестве так называемого перорального сахароснижающего средства под названием метформин. Он относится к группе бигуанидов и используется для лечения сахарного диабета второго типа, поскольку способен снижать уровень глюкозы в крови за счет повышения чувствительности тканей к инсулину. Кроме того, он способствует утилизации глюкозы мышечной тканью и предотвращает распад гликогена в печени. При этом метформин не оказывает стимулирующего воздействия на выработку инсулина. Таким образом, он прерывает порочный круг гиперинсулинемии и тканевой инсулинорезистентности, которые и являются важнейшей причиной развития метаболического синдрома и ожирения. В последнем случае важную роль играет и то, что метформин способствует снижению аппетита. Но и это еще не все. Препарат способствует снижению активности окисления пищевых жиров и образования свободных жирных кислот. Более того, из-за особого действия на обмен жиров метформин снижает количество липопротеидов ЛНП и ЛОНП, а также триглицеридов (на 10–20 %) даже при условии изначально высоких показателей последних. При этом количество ЛВП («полезный» холестерин), напротив, нарастает как минимум на 20–30 %.
