обеих сторон.
Рис. 22.9. Тестирование правой камбаловидной мышцы на объем подвижности в голеностопном суставе (коленный сустав согнут под углом 90°). Пунктирной линией по казан полный нормальный объем подвижности стопы в тыльном сгибании. Стрелкой показано направление оказываемого на стопу давления.
Камбаловидную мышцу необходимо тестировать на сухожильный рефлекс с пяточного сухожилия (ахиллов рефлекс) и на величину подвижности в голеностопном суставе. Рефлекторную реакцию на удар молоточком по пяточному сухожилию лучше всего проверять в положении больного стоя на коленях на сиденье стула или на процедурной кушетке (см. рис. 22.8). При сгибании коленного сустава под углом 90° можно проверить функциональное состояние камбаловидной мышцы, поскольку реакция расслабленной икроножной мышцы снижается. Чтобы добиться максимального расслабления, туловище пациента должно располагаться строго вертикально, а для устойчивости можно держаться руками за спинку стула. Лучшему расслаблению способствует нормальное естественное дыхание. Тест выполняется в описанном выше положении, поскольку при этом амплитуда ахиллова рефлекса больше, чем в положении больного лежа на животе при полностью разогнутых коленных суставах. Рефлекс также снижен при чувствительной невропатии, вызванной дефицитом витамина В1 (тиамин), диабетической невропатии или других неврологических заболеваниях.
При умеренно выраженной активности миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце ахиллов рефлекс обычно снижается и может исчезнуть после 6–8 постукиваний перкуссионным молоточком по задней поверхности сухожилия. При более выраженной активности миофасциальных триггерных точек этот рефлекс может частично или полностью блокироваться. В подобном случае эффективны периодическое охлаждение и последующее растягивание камбаловидной мышцы (во время выполнения процедуры больной стоит на коленях на сиденьи стула).
Постукивание перкуссионным молоточком по брюшку камбаловидной мышцы непосредственно по миофасциальной триггерной точке несколько дистальнее от икроножной мышцы вызывает локальную судорожную реакцию (ЛCP) и движение в голеностопном суставе, которые нельзя отнести на счет реакции со стороны пяточного сухожилия. При постукивании по брюшку камбаловидной мышцы, в которой нет миофасциальных триггерных точек. ЛCP не возникает. Чем более активна миофасциальная триггерная точка камбаловидной мышцы, тем более мощная возникает ЛCP и тем менее выражен ахиллов рефлекс.
После инактивации ответственной за эти нарушения миофасциальной ТТ в камбаловидной мышце ЛCP исчезает, а ахиллов рефлекс нормализуется.
Когда миофасциальные триггерные точки, расположенные в камбаловидной мышце, отражают боль проксимально вплоть до задней верхней ости подвздошной кости, то и здесь будут обнаруживаться болезненные при пальпации, четко очерченные области, соответствующие зонам, на боль в которых пациент предъявлял жалобы.
Обычный скрининг-тест на величину объема подвижности камбаловидной мышцы — способность больного глубоко присесть, не отрывая пятки от поверхности пола. Больные с активными миофасциальными триггерными точками в камбаловидной мышце либо не способны вообще присесть на корточки, либо приседают, стоя на кончиках пальцев [75]. При выполнении этого теста может произойти повреждение связок коленного сустава, если колени сильно сгибаются, выдерживая нагрузку значительной массы тела. Для мануального тестирования объема подвижности камбаловидной мышцы (см. рис. 22.9) больного следует уложить лицом вниз с согнутыми под углом 90° коленными суставами. Объем тыльного сгибания голеностопного сустава проверяют, надавливая на подъем свода стопы в сторону процедурного стола. Любое напряжение, вызванное миофасциальной триггерной точкой в камбаловидной мышце, ограничивает тыльное сгибание голеностопного сустава, которое должно составлять не менее 20°.
Слабость камбаловидной мышцы проверяют попросив пациента встать на подъем свода стопы одной ноги, придерживаясь руками за опору. Во время выполнения этого теста обращают особое внимание на тенденцию стопы поворачиваться внутрь, что свидетельствует о замещении функции камбаловидной мышцы передней большеберцовой мышцей и/или длинными сгибателями пальцев стопы, в то время как тенденция стопы поворачиваться кнаружи говорит о замещении функции камбаловидной мышцы короткой и длинной малоберцовыми мышцами [71]. Такое замещение всего свидетельствует об ослаблении функции камбаловидной мышцы. Если нормальная функция и сила трехглавой мышцы голени сохранены, пациент должен выполнить по крайней мере по 10 прыжков на цыпочках, не касаясь пятками поверхности пола.
При проведении теста Ласега разогнутая нога лежащего на спине больного поднята, стопа в положении тыльного сгибания), боль в мышцах голени возникает скорее из-за наличия ТТ в икроножной, чем в камбаловидной, мышце.
Активные миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце, вызывающие ее укорочение, могут привести к ошибочному предположению о том, что нижняя конечность на пораженной стороне более длинная, чем противоположная, когда больной переносит массу тела на пальцы стопы, а не на пятку, удерживая пятку слегка приподнятой над поверхностью пола.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 22.10)
Рис. 22.10. Пальпация миофасциальных ТТ в правой камбаловидной мышце. Голеностопный сустав правой ноги находится в нейтральном положении:
а — первоначальная поверхностная пальпация ТТ1 после тестирования сухожильного рефлекса с области голеностопного сустава в положении больного стоя на коленях на сиденьи кресла;
б — пинцетная пальпация ТТ3, больной лежит на правом боку.
Все миофасциальные триггерные точки, расположенные в камбаловидной мышце, можно исследовать поверхностной пальпацией (см. рис. 22.10, а), а более дистально расположенные ТТ1 и ТТ3 также при помощи пинцетной пальпации по обеим сторонам глубже пяточного сухожилия (см. рис. 22.10, б). В положении больного стоя на коленях удобно тестировать ахиллов рефлекс, вызывать локальную судорожную реакцию и пальпировать мышцы с целью обнаружения всех трех миофасциальных ТТ камбаловидной мышцы (см. рис. 22.10, а). Выявление миофасциальных триггерных точек камбаловидной мышцы в положении больного лежа (см. рис. 22.10, б) осуществляют при согнутых коленных суставах, что позволяет расслабить икроножные мышцы.
Миофасциальная ТТ1 камбаловидной мышцы располагается на 3 см ниже кониа выпуклости, обозначающий край мышечных волокон икроножной мышцы, или на 14 см выше пятки. Миофасциальная ТТ3 находится проксимальнее или несколько латерально от ТТ1, в непосредственной близости к нижним окончаниям волокон икроножной мышцы (см. рис. 22.1). Дистально расположенные миофасциальные триггерные точки можно также исследовать в положении больного лежа на боку, на стороне пораженной конечности (см. рис. 22.10, б). Болезненность, вызываемая дистальной миофасциальной ТТ камбаловидной мышцы, локализуется глубже апоневроза пяточного сухожилия. Уплотненные пучки мышечных волокон обнаруживают, зажимая мышцу между большим и другими пальцами кисти (см. рис. 22.10, б) и «прокручивая» мышечную ткань между пальцами. Уплотненные пучки мышечных волокон и их миофасциальные ТТ очень трудно выявить, если пальпацию выполняют неумело; они просто остаются незамеченными. При этом следует завести пальцы исследующей кисти дистальнее икроножной мышцы и позади подлежащих большеберцовой и малоберцовой костей, приподнимая мышцу и исследуя ее внутреннюю область на наличие миофасциальных ТТ, «прокручивая» мышечные волокна под пальцами, удерживая неподвижно большой палец кисти (можно также удерживать неподвижно четыре пальца, а пальпацию выполнять большим пальцем кисти). Медиальную и латеральную стороны мышцы нужно исследовать по отдельности. Если предусматривается возможность обкалывания миофасциальных ТТ,
