необходима их точная локализация.
Активная миофасциальная триггерная точка в проксимальной части мышцы ТТ2 редко встречается изолированно; обычно она сочетается с более дистально расположенными миофасциальными ТТ камбаловидной мышцы. Если поражение тяжелое, ТТ могут обнаруживаться и в других частях мышцы. При этом очень важно исследовать проксимально расположенную ТТ2 при помощи поверхностной пальпации против подлежащей кости при согнутом под углом 90" коленном суставе, чтобы уменьшить напряжение в икроножных мышцах. Это снижает вероятность перепутать миофасциальные ТТ в икроножной мышце с ТТ в камбаловидной мышце. Только миофасциальная триггерная точка в икроножной мышце характеризуется повышением чувствительности при пальпации с возрастанием угла разгибания коленного сустава. В положении больного стоя на коленях можно осуществить дополнительное растягивание камбаловидной мышцы путем тыльного сгибания стопы кистью и коленом врача, при этом чувствительность триггерных точек камбаловидной мышцы усилится (см. рис. 22.11, а).
Уплотненные пучки мышечных волокон подошвенной мышцы трудно определяются при пальпации, а болезненность в месте расположения триггерных точек практически невозможно ощутить, поскольку подошвенная мышца прикрыта толстой латеральной головкой икроножной мышцы, в которой тоже могут залегать ее собственные миофасциальные триггерные точки.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Камбаловидная мышца
На рис. 22.5 и 22.6 изображен канал камбаловидной мышцы, через который проходят задние большеберцовые вена и артерия и большеберцовый нерв. Arkoff и соавт. [8] обратили особое внимание на то, что при разгибании коленного сустава и тыльном сгибании стопы подколенная вена сдавливалась в месте ее вхождения в канал камбаловидной мышцы под сухожильно-апоневротическую арку. Mastaglia к соавт. [84] сообщили о пяти случаях сдавления большеберцового нерва на уровне арки камбаловидной мышцы и об устранении сдавления рассечением краев арки на уровне вхождения в нее нерва. Несмотря на то что данные анамнеза этих больных вполне допускали наличие миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце, исследования для выявления ТТ не проводили Только в одном клиническом случае большеберцовый нерв был сдавлен вследствие отека, развившегося в сочетании с тромбозом подколенной вены.
На рис. 22.5 показан фиброзный пучок камбаловидной мышцы, который вполне мог служить потенциальной причиной ущемления подколенных сосудистых и нервных образований. Это ущемление касается в первую очередь тонкостенной подколенной вены, приводя к отеку стопы и лодыжки.
Авторы наблюдали несколько больных с нарушением циркуляции в задних большеберцовых венах, тяжесть которого уменьшилась после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в камбаловидной мышце, в частности в области ТТ3. У одного больного очень сильная боль в пятке и ощущение покалывания в наружной части стопы, позволявшие предположить сдавление нервного ствола, были устранены инактивацией чрезвычайно возбудимой миофасциальной ТТ2 в камбаловидной мышце.
Подошвенная мышца
Taunton и Maxwell [146] обнаружили окклюзию подколенной артерии подошвенной мышцей у 26-летней спортсменки. Женщина не могла пройти расстояние свыше 300 м из-за резкой боли в икроножных мышцах по типу «расколотой голени». После отсечения сухожилия подошвенной мышцы, эндартерэктомии и реконструкции (пластика) сосуда пациентка возвратилась к нормальной деятельности.
11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ
Ассоциированные триггерные точки часто возникают в икроножной и задней большеберцовой мышцах и реже — в длинных сгибателях пальцев; все эти мышцы являются агонистами камбаловидной мышцы. При массивном поражении ТТ подошвенных сгибателей стопы их антагонисты (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев стопы, третья малоберцовая мышца и длинный разгибатель большого пальца) могут также вовлекаться в патологический процесс. При этом голеностопный сустав следует проверить на ограничения подошвенного сгибания, а передние мышцы голени обследовать на миофасциальные ТТ.
Когда пациент с активной миофасциальной триггерной точкой жалуется на боль в коленном суставе, в первую очередь на наличие ТТ, необходимо обследовать четырехглавую мышцу бедра, так как при нарушении функции камбаловидной мышцы повышенные требования предъявляются именно к этой мышце.
Поскольку больные с миофасциальными триггерными точками в камбаловидной мышце не в состоянии присесть на корточки, то для того, чтобы поднять с пола какой-либо предмет, они должны наклониться (перегнуться), при этом сильно перегружаются мышцы спины и происходит активация новой группы миофасциальных триггерных точек.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 22.11)
Рис. 22. 11. Растягивание и периодическое охлаждение (тонкие стрелки) для освобождения от триггерных точек в правой камбаловидной мышце. Толстая стрелка указывает направление постепенно возрастающего давления, оказываемого на стопу на уровне голеностопного сустава, пассивно удлиняя мышцу.
а — предварительное лечение (больной стоит на коленях на сиденьи кресла). Врач коленом помогает кисти оказывать давление;
б — лечение более эффективное, если больной расслаблен, лежа на животе.
Использование пакетов со льдом для периодического охлаждения и последующего растягивания мышцы описано в главе 2, разделе 2, а применение хладагента — в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [151]. В главе 2, разделе 3 описаны способы, способствующие расслаблению и растягиванию мышц, а также альтернативные методы.
Камбаловидная мышца (см. рис. 22.11)
Периодическое охлаждение и растягивание
Во время обследования мышц голени в положении больного стоя на коленях на сиденьи стула или на кушетке (см. рис. 22.10, а) можно также проверить реакцию со стороны миофасциальных триггерных точек камбаловидной мышцы на периодическое охлаждение и растягивание этой мышцы (см. рис. 22.11, а). Инактивацию менее возбудимых ТТ удобнее проводить у больного, находящегося в положении лежа на животе (см. рис. 22.11, б). Какое бы положение ни занимал больной, первоначальную обработку хладагентом (или льдом) осуществляют в дистальном направлении, орошая заднюю часть голени, пятку и свод стопы. Далее, во время нанесения струи хладагента осторожным надавливанием достигают полного тыльного сгибания стопы. При этом коленный сустав должен быть согнут, чтобы уменьшить напряжение икроножной мышцы, вызывающее блокировку тыльного сгибания голеностопного сустава и предотвращающее полное растягивание камбаловидной мышцы. Если миофасциальные ТТ камбаловидной мышцы отражают боль в подвздошно-крестцовую область, ее также следует обработать хладагентом.
После выполнения процедуры на голени накладывают согревающий компресс или согретые подушечки, а затем больной выполняет активные движения стопой в объеме от полного тыльного до полного подошвенного сгибания, чтобы восстановить активную подвижность камбаловидной мышцы.
Другие способы
Другие способы растягивания и выполнение чрескожной электростимуляиии нерва признаны вполне приемлемыми для купирования боли, вызванной миофасциальными триггерными точками, находящимися в камбаловидной мышце.
Способы растягивания. Lewit [75] описал и показал на примерах использование постизометрической релаксации с целью снижения напряжения в камбаловидной мышце (см. рис. 22.11, б). Мы полагаем, что такой способ постизометрической релаксации эффективен как сам по себе, так и в сочетании с периодическим охлаждением и последующим растягиванием.
Evjenth и Hambeig [411 описали и наглядно показали растягивание камбаловидной мышцы одной нижней конечности в положении больного стоя при наклоне вперед, в сторону стены. Одновременное сгибание коленного и голеностопного суставов
