1 раз в день – утром, натощак, – то это практически не вызывает сложностей у пациентов.
На репродуктивную функцию (способность иметь детей) при условии корректной заместительной терапии ситуация оперированной щитовидной железы также не влияет. Женщинам во время беременности дозу левотироксина рекомендуют увеличить на 50 % от той, на которой гипотиреоз был компенсирован до наступления беременности.
Жизнь человека после операции на щитовидной железе, как уже было сказано, отличается только необходимостью приема лекарства – соответствующей дозы тироксина в день!
Гормонозаместительная терапия
Как заместительная, так и супрессивная терапия железы подразумевает лечение препаратами гормонов щитовидной железы.
Заместительная терапия предусматривает назначение левотироксина в дозировке из расчета 1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела.
Цель лечения – поддержание уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы в пределах нормы. Заместительная терапия назначается при гипотиреозе (как исходе аутоиммунного тиреоидита, так и при послеоперационном гипотиреозе). При подобранной дозировке левотироксина (чаще всего лечение проводят именно в виде монотерапии: только лево-тироксин, без трийодтиронина) анализ крови на ТТГ является показательным в отношении компенсации гипотиреоза и проводится не чаще чем 1 раз в 6 месяцев (или ежегодно). На уровень ТТГ время забора крови и прием левотироксина в день сдачи крови не влияют. Контроль ТЗ, Т4, антител к ткани щитовидной железы нецелесообразен.
Полная заместительная гормонотерапия у пожилых на 20–40 % ниже, чем у лиц молодого возраста.
...
Внимание! Большую осторожность следует проявлять по отношению к больным с кардиальной патологией и лицам старше 65 лет , у которых также может быть недиагностированное заболевание сердца.
Рассчитывая дозу L-тироксина у больных с кардиальной патологией, исходят из средней потребности 0,9 мкг/кг массы тела. Лечение следует начинать с 6,25–12,5-25 мкг (в зависимости от ситуации), увеличивая дозу по 25 мкг каждые два месяца до нормализации уровня тиреотропного гормона.
Существует мнение, что при трудности компенсации гипотиреоза у пожилых пациентов показатель тиреотропного гормона может быть в пределах, не превышающих значений, характерных для субклинического гипотиреоза (не выше 10 мкЕД/л), а период подбора оптимальной дозы может достигать 6 месяцев.
...
Важно! Таким образом, для этой группы лиц оптимальной дозой L-тироксина является не та, которая полностью восстанавливает нормальный уровень Т4 и тиреотропного гормона в сыворотке, а та, которая смягчает симптоматику гипотиреоза, не ухудшая состояния сердца.
Супрессивная терапия левотироксином назначается больным, прооперированным в связи с раком щитовидной железы в объеме тиреоидэктомии, когда удалена вся щитовидная железа.
Доза левотироксина для супрессивной терапии – 2,2–2,5 мкг на 1 кг массы тела. Цель – супрессия (снижение) уровня ТТГ ниже нижней границы нормы. Считается, что ТТГ может влиять на рост злокачественных клеток. Длительность супрессивной терапии – 3–5 лет после операции. Основные побочные эффекты: учащение пульса, снижение плотности костной ткани (риск остеопороза). Для коррегирования возможных побочных эффектов назначают соответствующие лекарственные препараты.
В дальнейшем пациента переводят на заместительную терапию.
Очень важно правильно подобрать дозу гормонов, так как чуть большая доза гормонов (незначительная передозировка) приводит к развитию медикаментозного субклинического тиреотоксикоза, а чуть меньшая (незначительная нехватка) – к развитию субклинического гипотиреоза.
И то, и другое состояние при условии длительного существования (более года) такой ситуации может приводить к негативным изменениям в липидном спектре крови (повышение или снижение холестерина или липидных фракций), оказывать влияние на сердце, артериальное давление, состояние костной ткани и так далее.
Кратковременные отклонения от нормы в гормональных анализах при условии их своевременной коррекции к осложнениям не приведут.
Тиреотоксикоз
Тиреоидные гормоны влияют на увеличение:
• сердечного выброса;
• кровотока;
• частоты сердечных сокращений;
• силы сердечных сокращений;
• потребления кислорода;
• синтеза белка (но и его распада);
• основного обмена и так далее.
Непосредственное влияние на возбудимость миокарда реализуется в виде увеличения частоты сердечных сокращений. Сила сердечных сокращений возрастает даже при небольшом избытке тиреоидных гормонов. Однако при длительной гиперпродукции тиреоидных гормонов она снижается за счет катаболизма белка.
Степень тяжести тиреотоксикоза коррелирует с частотой сердечных сокращений в минуту и степенью потери веса:
• 1 степень – до 100 уд/мин, 3–5 кг;
• 2 степень – 100–120 уд/мин, 6-10 кг;
• 3 степень – более 120 уд/мин, более 10 кг.
В норме в состоянии покоя у взрослых частота сердечных сокращений составляет 60–80 ударов в 1 мин. Примерно у 15 % людей с тиреотоксикозом имеется нарушение сердечного ритма.
Осложнения при заболеваниях щитовидной железы
Сосудистые заболевания: гипертония, ишемическая болезнь сердца
Гипертония – стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт. ст. и выше.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляет собой обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Иными словами, миокард нуждается в большем количестве кислорода, чем его поступает с кровью.
ИБС может протекать остро (в виде инфаркта миокарда), а также хронически (периодические приступы стенокардии).
Чтобы избежать осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при заболеваниях щитовидной железы, очень важно:
• строго следовать рекомендациям врача;
• не изменять дозировки назначенных врачом лекарств;
• не отменять прием лекарств самостоятельно;
• не реже одного раза в год делать электрокардиограмму (ЭКГ).
Ежегодно, помимо анализов крови на гормоны щитовидной железы и ТТГ, рекомендуется сдавать расширенный биохимический анализ крови, включающий такие показатели, как холестерин и липиды, а также показатели фосфорнокальциевого обмена.
Остеопороз: как не допустить его развитие
Остеопороз – заболевание, связанное с повреждением (истончением) костной ткани, ведущее к переломам и деформации костей.
Остеопороз поражает весь скелет, но особенно кости бедра, предплечья и позвонки. Даже слабый удар (например, при падении на улице) может привести к перелому. Более того, компрессионные переломы могут иметь место даже в отсутствие внешнего воздействия – в результате нагрузки, создаваемой собственной тяжестью тела. Такого рода повреждения, а также уплощение хрящевых межпозвонковых дисков из-за утраты ими упругости служат причиной того, что в старости человек «растет вниз», а его осанка портится. Остеопороз особенно распространен у пожилых женщин: после 60 лет им страдает каждая четвертая. У мужчин он возникает вчетверо реже. Дело в том, что до менопаузы (возрастного прекращения менструаций) прочность костей женщины поддерживают эстрогены, а после нее их уровень в организме резко падает.
Для диагностики остеопороза проводится измерение минеральной плотности кости при ДЭРА-сканировании (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия), а также остеоденситометрия.
Чтобы не допустить развитие остеопороза при заболеваниях щитовидной железы, необходимо употреблять в пищу продукты, богатые кальцием. А также рекомендуется ежедневно совершать пешие прогулки продолжительностью не менее 40 мин.
Женщинам старше 45 лет и лицам, получающим заместительную или супрессивную терапию левотироксином, рекомендуется ежегодно проходить исследование плотности костной ткани – остеоденситометрию. При наличии остеопороза врач назначит соответствующее лечение. На сегодняшний день наиболее эффективным подходом к лечению постменопаузального остеопороза является патогенетическая фармакотерапия бисфосфонатами, препаратами кальция.
Глава 9 Методы лечения щитовидной железы
Современные методы диагностики и лечения, внедрение в медицинскую практику новейших технологий позволяют помогать пациентам с очень серьезной патологией щитовидной железы. Так, сегодня общепринятым становится европейский алгоритм лечения дифференцированного рака щитовидной железы, который, по сути, состоит из трех основных этапов.
Тотальная тиреоидэктомия (удаление ткани щитовидной железы)
