стать причиной разрыва подошвенного апоневроза [29, 99]. Эффективной консервативной терапией может служить лечение ультразвуком с 10 % кортизоном в комбинации с пассивным растягиванием трехглавой мышцы голени плюс отдых [67]. Хирургическое иссечение подошвенного апоневроза является последним средством лечения, и к нему прибегают крайне редко [29, 53, 96, 99, 100].
Причина. Подошвенный фасциит считают следствием повторных растяжений подошвенной фасции с микроразрывами [100], которые вызывают воспалительную дегенерацию в месте прикрепления ее к внутренней стороне пяточного бугра [53, 96]. Напряжение от перегрузки вызывается уплотнением пяточного сухожилия, что приводит к увеличению натяжения подошвенного апоневроза [99, 100]; может быть следствием длительной ходьбы, бега, прыжков [96, 99]; возникает при плоскостопии, когда стопа находится в положении резкой пронации при значительной весовой нагрузке на стопу [99]. Lewit [65] утверждал, что уплотнение подошвенного апоневроза может быть результатом резко выраженного напряжения прикрепляющихся к нему мышц стопы и голени. К таким мышцам относятся собственные мышцы стопы, функционирующие как сгибатели пальцев; мышца, отводящая большой палец стопы, короткий сгибатель пальцев стопы и мышца, отводящая мизинец стопы. Миофасциальные триггерные точки приводят к хроническому укорочению мышц.
Тот факт, что многие симптомы и признаки подошвенного фасциита характерны для некоторых миофасциальных болевых синдромов, порождает один важный вопрос: не вносят ли миофасциальные ТТ определенный вклад в хроническую перегрузку подошвенного апоневроза у большинства больных? В наибольшей степени в патологический процесс вовлекаются собственные сгибатели пальцев, икроножная и камбаловидная мышцы. Область болезненности пятки при подошвенном фасциите частично соответствует распределению отраженной боли из камбаловидной мышцы (см. рис. 22.1), квадратной мышцы подошвы (см. рис. 27.1) и мышцы, отводящей большой палец стопы (см. рис. 26.2, а). Распределение отраженной боли и болезненности вдоль всей подошвенной фасции соответствует болевому паттерну длинного сгибателя пальцев стопы (см. рис. 25.1, а). Перегрузка собственных сгибателей пальцев может быть следствием внезапного увеличения интенсивности тренировок (бег, пряжки). Боль, возникающая в момент пассивного разгибания большого пальца стопы при подошвенном фасциите, также характерна для миофасциальных триггерных точек в мышце, отводящей большой палец стопы.
Структурные аномалии
Плоскостопие. Очень важно представлять разницу между фиксированной плоской стопой вследствие сращения плюсневых суставов и расслабленной пронированной плоской стопой. В первом случае требуется хирургическая коррекция, а чрезмерно подвижная плоская стопа довольно хорошо поддается консервативному лечению. В обоих случаях хирургическая коррекция показана только тогда, когда пациент испытывает сильную боль [46]. Если стопа не нагружается в области кончиков пальцев, т. е. пациент ходит на плоской стопе в положении отведения и эверсии, это состояние часто рассматривается как тяжелая деформация, подлежащая коррекции. Lapidus [64] заметил, что отведение и эверсия стопы обеспечивают ей полезную опорную функцию и потому это нарушение лучше не устранять.
Бурсит большого пальца стопы («шишка»). Распространенность «шишки» по внутренней поверхности головки I плюсневой кости и вальгусного искривления I пальца стопы варьируется среди различных этнических групп населения, и в значительной степени (если не в преобладающей) эта аномалия носит наследственный характер. Выбухание по медиальной стороне большого пальца может усиливаться комбинацией варусной девиации I плюсневой кости и вальгусной деформации всего большого пальца стопы. При данной комбинации может потребоваться хирургическое вмешательство для исправления положения I пальца стопы, если весь комплекс деформации очень значителен [62]. Нарушение мышечного равновесия вследствие отклонения 1 пальца в дальнейшем лишь усугубит ситуацию [15, 98].
Врожденная гипертрофия. Сообщается об одном случае врожденной гипертрофии мышцы, отводящей мизинец стопы [35], и трех случаях врожденной гипертрофии мышцы, отводящей большой палец стопы [34]. Во всех случаях увеличенная мышца вызывала боль и значительные трудности при выборе подходящей обуви. Гипертрофированную мышцу обнаруживали во время операции и иссекали; о каких-либо неблагоприятных результатах не сообщалось. Природа увеличенной массы довольно легко определяется при помощи пальпации во время произвольного сгибания большого пальца или отведения мизинца, а также при ЭМГ-исследовании.
Отрывной перелом. Отрывной перелом в области дорсолатерального отдела пяточной кости, возникающий вторично во время отталкивания при помощи короткого разгибателя пальцев стопы, встречается довольно часто. В течение года он был зарегистрирован в 10 % случаев обращений с повреждениями в области голеностопного сустава во все отделения неотложной травматологической помощи [24]. Такой перелом возникает в ответ на инверсное повреждение стопы. Лечение заключается в наложении тугой повязки, придании травмированной конечности возвышенного положения и раннем начале выполнения физических упражнений, направленных на увеличение объема подвижности в голеностопном суставе [84].
Синдромы сдавления миофасциальных футляров стопы
Myerson [85] рассмотрел анатомию четырех миофасциальных футляров переднего отдела стопы: центрального (подошвенный); внутреннего, наружного и тыльного (межкостный), и обратил особое внимание на недостаток литературных данных, которые бы освещали вопросы диагностики синдромов сдавления миофасциальных футляров стопы, возникающих в результате иммобилизации нижней конечности при помощи гипсовой повязки в случае повреждения стопы.
Другие проблемы
Нарушение функции суставов стопы может обусловливать перераспределение биомеханических характеристик и нарушение равновесия, что приведет к появлению боли во многих участках конечностей.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СОХРАНЕНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Активация триггерных точек
Если обувь слишком тесная, особенно в области носка, то подвижность пальцев стопы резко ограничивается. Сдавление пальцев и переднего отдела стопы может вызвать перегрузку поверхностных собственных мышц стопы и спровоцировать активацию в них миофасциальных триггерных точек. Эта же особенность обуви обусловливает и длительное существование ТТ в мышцах. Перегрузка мышц часто наблюдается при переломах лодыжек или других костных элементов стопы, особенно тогда, когда лечение осуществлялось путем наложения гипсовой повязки. За время иммобилизации конечности может произойти активация миофасциальных ТТ в коротких сгибателях стопы.
Повреждения этих мышц в результате ушибов, наложения слишком тугих повязок, ударов пальцами по твердой поверхности, падений или других травм также служат причиной появления в них миофасциальных триггерных точек.
У больных со структурной деформацией стопы Morton миофасциальные ТТ появляются в мышце, отводящей мизинец, или мышце, отводящей большой палец стопы.
Длительное существование триггерных точек
Несмотря на то что некоторая пронация стопы во время остановочной фазы шагового цикла считается нормальной, резко выраженная чрезмерная пронация может стать фактором, провоцирующим длительное существование миофасциальных триггерных точек в глубоких мышцах стопы.
Как избыточная, так и недостаточная подвижность суставов стопы также могут способствовать длительному существованию миофасциальных ТТ в поверхностных собственных мышцах стопы.
Ношение обуви с негнущийся подошвой (деревянная обувь типа «сабо» или обувь с вложенной под подошву стальной пластинкой) обусловливает обездвиженность стопы, следовательно, длительное существование ТТ в поверхностных собственных мышцах стопы.
Если кресло, снабженное колесиками, стоит на очень гладком, скользком полу, то, чтобы удержать его около стола во время занятий, приходится напрягать мышцы стопы, особенно сгибатели пальцев, что неизбежно приводит к их перегрузке.
Бег и ходьба по неровной дороге или по пересеченной местности также не
