благоприятно сказываются на состоянии собственных мышц стопы.
Системные факторы, которые могут способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек, подробно рассмотрены в главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [102].
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Наблюдение за характером походки может помочь выявить анталгическую хромоту. При ходьбе босиком особое внимание следует уделять чрезмерной супинации или пронации стопы больного.
Если подошвенное сгибание пальцев стопы ограничено из-за боли, это может свидетельствовать об укорочении короткого разгибателя пальцев [59] или короткого разгибателя большого пальца стопы [60] вследствие существования уплотненных пучков мышечных волокон в сочетании с миофасциальными триггерными точками. Если ограничено пассивное разгибание мизинца на уровне средней его фаланги, то укороченной вследствие этих же причин может оказаться: мышца, отводящая мизинец стопы. Такое тестирование путем пассивного разгибания применимо и ко II, III и IV пальцам для проверки наличия миофасциальных триггерных точек в коротком сгибателе пальцев стопы [58]. Надавливание на проксимальную фалангу большого пальца в сторону разгибания [57] поможет выявить болезненное ограничение объема подвижности и служит признаком существования миофасциальной триггерной точки в мышце, отводящей большой палец стопы, и в коротком сгибателе большого пальца стопы. Если попросить больного очень сильно нажать вниз большим пальцем стопы на палец врача, можно диагностировать слабость мышц.
Пальпация болезненных участков стопы помогает составить представление о том, какие из них болезненны именно вследствие наличия миофасциальных ТТ. Поскольку хроническое напряжение мышцы, обусловливаемое миофасциальной триггерной точкой, вызывает болезненность в месте ее прикрепления к костям стопы, пациенты с миофасциальными ТТ в собственных сгибателях пальцев очень часто жалуются на рез кую болезненность по передней поверхности пяточной кости, где к ней прикрепляется подошвенный апоневроз.
Стопы больного необходимо тщательно исследовать на предмет ограничения подвижности суставов (включая ограничение суставной игры) или, наоборот, на чрезмерную мобильность. Нужно выявить все возможные структурные аномалии, например варус или вальгус заднего или переднего отдела стопы; эквинус; чрезмерную подвижность или отклонение в положении первого луча стопы; укорочение первого луча (относительное удлинение II плюсневой кости); очень высокий свод (подъем) (экскавация); вальгусное склонение большого пальца и наличие молоткообразной деформации пальцев.
Проверив при помощи пальпации пульс на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии, можно оценить состояние кровообращения в стопе. При этом от внимания врача не должны ускользнуть возможные повреждения кожи, ногтевых пластинок или более или менее выраженная отечность стопы.
Нужно тщательно осмотреть обувь больного, обращая внимание на соответствие размера обуви размерам стопы, проверить жесткость подошвы и степень и характер ее износа (передняя часть подошвы, боковые стороны или каблук).
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 26.5)
Рис. 26.5. Обследование с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек в поверхностных собственных мышцах правой стопы:
а — врач большим пальцем пальпирует наиболее дистально расположенную ТТ (X) в коротком разгибателе пальцев стопы;
б — пальпация мышцы, отводящей большой палец стопы.
Миофасциальные триггерные точки в поверхностно расположенных собственных мышцах стопы исследуют поверхностной пальпацией, придавливая их к подлежащим костным структурам (см. рис. 26.5). Местоположение триггерной точки и уплотненного пучка мышечных волокон определяют главным образом по симптому «прыжка». Вызвать локальную судорожную реакцию при щипковой пальпации этих мышц удается редко. Залегающие выше сухожилия затрудняют пальпацию длинных разгибателей пальцев стопы; короткий сгибатель пальцев стопы располагается глубже толстого подошвенного апоневроза, а мышца, отводящая большой палеи стопы, является удивительно толстой. Именно эта толщина делает ее более глубокие волокна относительно недоступными, и требуется очень мощная глубокая пальпация, чтобы выявить болезненность, обусловленную наиболее глубоко залегающими миофасциальными триггерными точками.
Мышца, отводящая мизинец стопы, обычно наиболее доступна для пинцетной пальпации вдоль наружного края подошвенной поверхности стопы. Искать уплотненные пучки мышечных волокон и обусловленную ТТ болезненность нужно проксимальнее и дистальнее основания V плюсневой кости.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Задний большеберцовый нерв вместе и обе его ветви, внутренний и наружный подошвенные нервы, могут сдавливаться напротив внутренних плюсневых костей проходящей здесь мышцей, отводящей большой пален стопы, в том месте, где нервы проходят под мышцей [42]. Эти нервы проходят под мышцей, отводящей большой палец стопы, непосредственно ниже внутренней лодыжки дистальнее удерживателя сухожилий мышц-сгибателей. Сдавление нервов уплотненными пучками мышечных волокон, ассоциируемыми с ТТ в мышце, отводящей большой палеи стопы, ответственно за возникновение синдрома канала предплюсны (tarsal tunnel syndrome).
В двух случаях врожденной гипертрофии мышцы, отводящей большой палеи стопы, и в одном случае при наличии дополнительного мышечного брюшка, прикрепляющегося к мышце, отводящей большой палец стопы, наблюдался синдром сдавления [34]. Goodgold и соавт. [48] продемонстрировали ценность электродиагностики в постановке диагноза сдавления нервов при синдроме канала предплюсны и представили одного больного, у которого причиной возникновения синдрома явился фиброзный край мышцы, отводящей большой палец стопы. Wilemon [103] сообщил о двух больных, у которых фиброзные пучки мышцы, отводящей большой палец, сдавливали частично либо полностью задний большеберцовый нерв. Rask [90] купировал симптомы сдавления путем обкалывания миофасциальной триггерной точки в месте прохождения медиального подошвенного нерва между мышцей, отводящей большой палец стопы, и бугристостью ладьевидной кости.
Симптом болезненной пятки был отнесен на счет сдавления веточки латерального подошвенного нерва, мышцей, отводящей мизинец стопы, когда нерв проходит глубже мышцы, отводящей большой палец стопы. Кеnzora [61] сообщил об уменьшении боли и выраженности симптомов сдавления по ходу нерва глубже мышцы, отводящей большой палеи стопы, после расщепления спаек и освобождения нерва от компрессии. Rondhuis и Huson [94] выявили сдавление ветви латерального подошвенного нерва, иннервирующего короткие сгибатели пальцев стопы, в месте его прохождения между мышцей, отводящей большой палец стопы, и медиальной головкой квадратной мышцы подошвы. Эти авторы [94] не обнаружили признаков сдавления в районе подошвенной фасции, где обычно и происходит сдавление этого подошвенного нерва. С другой стороны, хирургическое освобождение большеберцового нерва, латерального и медиального подошвенных нервов в месте их прохождения под мышцей, отводящей большой палец стопы, позволило устранить симптомы сдавления этих нервов у 9 из 10 больных [1]. Вероятная роль миофасциальных триггерных точек в мышце, отводящей большой палец стопы, не обсуждалась.
Добавочная мышца, отводящая большой палец стопы, проксимально прикрепляется к подошвенной фасции более поверхностно, чем задний большберцовый нерв, в 4 см проксимальнее вершины внутренней лодыжки, подходит глубже нерва и частично огибает его конец дистально, по середине главной мышцы, отводящей большой палец стопы [19]. У одного больного (в возрасте 24 лет) мышца неожиданно вызывала очень болезненную компрессию заднего большеберцового нерва. Симптомы компрессии были устранены путем хирургического иссечения добавочной мышцы, отводящей большой палец. О наличии или отсутствии предоперационной болезненности этой мышцы авторы [19] не сообщали. В другом клиническом
