то ее обязательно следует стабилизировать другой рукой.
Рис. 26.9. Ишемическая компрессия и массаж подошвенных собственных мышц стопы:
а — прокатывание подошвой стопы мяча для гольфа, надавливая на него всей массой, показано для воздействия на короткий сгибатель пальцев стопы и, иногда, квадратную мышцу подошвы;
б — при прокатывании скалки распластанной стопой можно массировать сгибатели пальцев стопы;
в — прокатывание скалки стопой в инвертированном положении позволяет массировать мышцу, отводящую мизинец стопы.
При наличии миофасциальных ТТ в мышце, отводящей мизинец стопы, особое значение приобретает коррекция структурной деформации стопы Morton (см. гл. 20. разд. 14) при помощи специальной вкладки под головку I плюсневой кости. Для стабилизации чрезмерно подвижной стопы может потребоваться поддержка сводов стопы. Должны быть скорригированы и другие структурны отклонения в строении стопы, обувь же необходимо подбирать таким образом, чтобы она обеспечила адекватную поддержку стопы и помогала сохранять динамическое равновесие и комфорт при ходьбе. У больных с тугоподвижностыо стопы следует восстанавливать нормальную функцию суставов и суставную игру.
Мероприятия, корригирующие биомеханику тела
Большинство пациентов отмечают, что с возрастом размер стопы увеличивается Обувь, которая еще несколько лет назад была вполне удобной, становится тесной. Старую обувь необходимо своевременно менять, причем новая не должна сжимать стопу или ограничивать подвижность пальцев. С возрастом стопы увеличиваются только в длину, но и расширяются в переднем отделе [97]. Эти изменения в состоянии стоп могут быть следствием нарастающей слабости капсульно-связочного аппарата или потери тонуса собственных мышц стопы.
При покупке новой обуви необходимо позаботиться, чтобы она была достаточно просторной. Примеряя обувь, нужно вложить в нее стельку из пеноматериала. Обувь должна обеспечивать адекватную поддержку пятки, устойчивость голеностопного сустава, комфортное положение пальцев, иметь хорошо сгибающуюся подошву, а каблуки должны быть умеренной высоты. Спортивная обувь должна быть удобной и надежно поддерживать своды и форму стопы и голеностопный сустав. Обувь, предназначенную для конкретных видов спорта, необходимо выбирать в соответствии с ее назначением. Высококачественная спортивная обувь является весьма дорогостоящей.
Корригирующая поза и физическая активность
При ходьбе по твердой поверхности в обуви на жесткой, скользящей или кожаной подошве происходит заметная перегрузка мышц стопы. Эта проблема усиливается у лиц, страдающих плоскостопием или опущением сводов стопы [97]. Лучше всего носить обувь с упругим каблуком и подошвой, например предназначенную для бега, и вкладывать внутрь стельку из пеноматериала, которая не сжимает пальцы стопы и не препятствует их нормальной подвижности. Использование обуви на очень эластичной каучуковой подошве нежелательно, поскольку она не обеспечивает достаточной поддержки в области плюсны [97].
Покупая новую обувь, нужно помнить, что она должна «сидеть» на ноге чуть свободнее, чем это кажется необходимым, поскольку большинство людей страдают той или иной деформацией стоп.
Вне зависимости от того, выявлена ли у пациента структурная деформация стопы, ортопедические изделия обычно становятся не нужными после инактивации миофасциальных триггерных точек, вызывающих болезненность стопы. Если же необходимость в каких-либо вкладышах-стельках сохраняется, нужно помнить, что они не должны стеснять пальцы, нарушать или ограничивать подвижность суставов стопы.
Корригирующие физические упражнения
Ходьба по сухому песку представляет собой тяжелое испытание для собственных мышц стопы и может вызывать их перегрузку. Ходьбу по влажному песку, когда пациент обращает особое внимание на момент отталкивания пальцами от поверхности, можно рассматривать как особый вид физических упражнений, направленных на увеличение силы и улучшение координации мышц пальцев стопы [89].
Программа лечения на дому (рис. 26.8 и 26.9)
Одно из упражнений, направленных на растягивание сгибателей пальцев и рекомендуемых для самостоятельного выполнения больным с миофасциальными триггерными точками в длинных и коротких сгибателях пальцев стопы, показано на рис. 26.8. При этом необходимо просто максимально расслабить мышцы нижней конечности, пальцами руки захватить все пальцы стопы и осторожно разгибать их при тыльном сгибании стопы. Путем скоординированного сокращения и расслабления при вдохе соответственно методике постизометрической релаксации по Lewii (см. гл. 2, разд. 3) можно существенно повысить эффективность данного упражнения.
Больного нужно проинструктировать, как следует стабилизировать средний отдел стопы в случае его чрезмерной подвижности. Пассивное растягивание сгибателей пальцев полезно выполнять, сидя в ванне с теплой водой или в бассейне.
Активное разгибание пальцев и тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе обеспечивают появление эффекта реципрокного торможения и еще большего расслабления растягиваемых мышц. Больной может достичь равноценного эффекта путем медленного выполнения активных движений стопой в полном объеме подвижности суставов стопы.
На рис. 26.9 показана «домашняя версия» ишемической компрессии и глубокого расслабляющего массажа поверхностных подошвенных мышц. Используя мяч для игры в гольф (см. рис. 26.9, а), больной с силой надавливает на него (в основном за счет переноса массы тела на эту ногу) и выявляет болезненные участки стопы. Далее, больной может либо осуществить устойчивую ишемическую компрессию, либо прокатывать мяч над болезненной областью (миофасциальная триггерная точка), вдоль уплотненного пучка мышечных волокон, осуществляя глубокий массаж (см гл 2, разд 2). Перекатывая мяч для гольфа, больной в состоянии прилагать желаемое усилие в течение желаемого времени, не перегружая при этом мышцы кисти руки. Такой способ особенно полезен для эффективного массажа короткого сгибателя пальцев стопы и той части мышцы, отводящей мизинец, которая залегает глубоко под подошвенным апоневрозом стопы.
На рис. 26.9, б продемонстрирован способ раскатывания скалки. Он менее специфичен с точки зрения обнаружения мест, на которые нужно оказывать надавливание, но более прост в исполнении. Если выполнять упражнение плоской стопой, как показано на рис. 26.9, б, наибольшее давление испытывают короткий сгибатель пальцев стопы, короткий сгибатель большого пальца и мышца, отводящая большой палец стопы
На рис. 26.9, в показано преимущество раскатывания скалки одним краем стопы при этом наибольшее воздействие оказывается на мышцу, отводящую мизинец, при инверсии стопы и на мышцу, отводящую большой палец при эверсии стопы. Данное упражнение (оба его варианта) может применяться для растягивающей ишемической компрессии или для модифицированного расслабляющего массажа. Во время выполнения расслабляющего массажа скалку очень медленно крутят вдоль всей напряженной части мышцы.
Активные физические упражнения, направленные на сгибание и разгибание пальцев стопы, обеспечивают основной результат — растягивание мышц пальцев стопы (см. также рис. 35.8, том 1 для пальцев рук и Travell и Simons [102]). Больной садится в кресло, разгибает ноги, располагая стопы перед собой, затем активно максимально инвертирует и сгибает их в подошвенном направлении, очень сильно «скручивая» пальцы, после чего медленно переводит стопы в положение эверсии и тыльного сгибания, при этом с силой разгибая пальцы Упражнение выполняют не менее 5 раз, де лая паузу между каждым циклом
Pagliano и Wischnia [89] показали несколько физических упражнений на укрепление
