Методы терапии сексуальных дисфункций описаны в гл. 15.
КОГНИТИВНАЯ И КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Большинство когнитивных методов терапии включают в себя некоторые элементы поведенческих методов, поэтому термин «когнитивно-поведенческая терапия» вполне оправдан.
Когнитивно-поведенческая терапия при фобических расстройствах
Хотя, как отмечалось ранее (см.), простые фобии можно эффективно лечить экспозицией (форма поведенческой терапии), социальная фобия и агорафобия лучше реагируют на сочетание когнитивных и поведенческих методов. Когнитивные методы используются для прерывания навязчивых мыслей и нейтрализации их действия. Модифицируются два вида навязчивых мыслей: озабоченность последствиями состояния тревоги («страх страха») и обеспокоенность больного по поводу возможной недоброжелательной реакции окружающих на его поведение («страх негативной оценки»). При социальной фобии особенно важен «страх негативной оценки», в то время как при агорафобии больше внимания уделяется «страху страха» (например, мыслям пациента о том, что он потеряет сознание, умрет или утратит контроль над собой). Лечение включает экспозицию, обстоятельное разъяснение физиологии тревоги, обсуждение логической неоправданности причины страхов (данный метод будет описан далее в этой же главе) и обучение приемам отвлечения внимания.
Психологическое лечение тревоги при генерализованных тревожных расстройствах
Психотерапия при генерализованных тревожных расстройствах сочетает обучение релаксации с объяснением происхождения симптомов, а также обучение приемам контроля над тревогой, вызываемой навязчивыми опасениями. Тревожные больные часто неправильно понимают значение симптомов, таких как дрожь и головокружение, опасаясь, например, что они указывают на соматическое заболевание. Психотерапевт дает пациентам простое объяснение физиологии нормальной реакции страха и ее связи с тревожным расстройством. Их также обучают ослаблять действие навязчивых опасений с помощью двух способов. Первый из них связан с использованием методики отвлечения внимания; например, больного побуждают уделять внимание окружающим предметам, отвлекаясь от навязчивых мыслей. Второй способ заключается в повторении успокаивающих утверждений, отрицающих содержание этих мыслей. Так, в ответ на мысль о том, что головокружение указывает на начинающееся сумасшествие, пациент может мысленно повторять следующее утверждение: хотя при сильной тревоге люди часто чувствуют головокружение, они не сходят с ума. Больные с хроническими тревожными расстройствами обычно хорошо реагируют на психотерапию тревоги, и эта реакция, как показали наблюдения, длится не менее шести месяцев (Butler et al. 1987). Однако для того, чтобы в полной мере оценить долговременные результаты этого лечения, необходимо провести дальнейшие исследования.
Лечение тревожных расстройств с приступами паники
У больных с частыми приступами паники уверенность в том, что специфические физические симптомы тревоги свидетельствуют о тяжелом соматическом заболевании, особенно сильна (см.). Из-за этой убежденности (чаще всего больной при этом считает, что у него серьезное сердечное заболевание) образуется порочный круг, поскольку обусловленные тревогой симптомы, такие как тахикардия, вызывают еще большую тревогу. Больным, у которых такие приступы паники бывают нечасто, обычно помогает психотерапия, но при частых приступах требуется альтернативное лечение. Так, при одном из применяемых в подобных случаях методов соматические симптомы, сходные с теми, которых боится больной, вызываются в мягкой форме (обычно посредством намеренной гипервентиляции) и разъясняется механизм их возникновения. Затем раскрывается такая же безвредная причина симптомов пациента. Большинство больных с паническим расстройством хорошо реагируют на эту простую процедуру, причем улучшение, как показывает опыт, сохраняется по меньшей мере шесть месяцев (Clark et al. 1985). Для объективной оценки долговременных положительных результатов лечения требуются дальнейшие исследования.
Прерывание навязчивых мыслей
«Остановка мыслей» является особой формой метода отвлечения внимания, используемой для контроля над навязчивыми мыслями. Поскольку эти мысли весьма упорны, эффективный отвлекающий стимул должен быть внезапным и сильным; в то же время важно, чтобы больной мог легко и просто применить его. Одним из приемов, соответствующих этим требованиям, является, например, щелчок эластичным резиновым «браслетом» по коже запястья. Использование данной процедуры при обсессивном неврозе обсуждалось ранее (см.).
Когнитивно-поведенческая терапия при депрессивных расстройствах
Методика когнитивной терапии, используемой при депрессивных расстройствах, основана на сочетании поведенческих и когнитивных приемов, среди которых особое значение придается процедурам, направленным на изменение образа мышления.
В состав такой когнитивной терапии входят поведенческие компоненты двух видов. Первый из них — «расписание активности» — используется в связи с тем, что депрессивные больные часто пассивны, а это может усугублять их подавленное настроение, лишая вознаграждающего опыта и предоставляя неограниченные возможности постоянно предаваться мрачным мыслям. Планируется градуированная деятельность, соответствующая интересам больного и тяжести его расстройства. Второй вид поведенческих компонентов — «испытание реальностью» — предусматривает выполнение пациентом действий, направленных на то, чтобы поставить под сомнение иррациональные идеи. Для каждого больного должны быть разработаны определенные задачи с использованием такого подхода: «давайте посмотрим, что случится, если вы попробуете сделать это».
Когнитивные компоненты терапии включают в себя на первом этапе лечения регистрацию появления навязчивых мыслей, прерывание этих мыслей путем отвлечения внимания и использование альтернативных успокаивающих мыслей (типа «хоть я и думаю так, это совсем не обязательно верно»). На следующем этапе выявляют нарушения логики мышления, расспрашивая больного о том, на какую аргументацию опираются его навязчивые мысли. Такие мысли могут поддерживаться нарушениями логики нескольких видов. Наиболее типичные примеры — слишком широкие обобщения на основании единичных случаев («сверхобобщение»), концентрация внимания на неблагоприятном аспекте ситуации при игнорировании других, благоприятных ее аспектов («избирательное абстрагирование») и необоснованные самообвинения, при которых больной приписывает исключительно себе ответственность за последствия действий других людей («персонализация»). (В скобках приведены термины, употребляемые Beck et al. (1979) для описания такого образа мышления.) Выявив логические ошибки, психотерапевт затем многократно обращает на них внимание больного, побуждая его самостоятельно распознавать и корректировать их в своей повседневной жизни.
Когнитивно-поведенческая терапия при нервной булимии
Поведенческие компоненты этой терапии направлены на восстановление более нормального режима питания (три или четыре приема пищи в день без «перекусывания» между ними). Больные записывают, что именно и когда они едят, а также когда вызывают рвоту или принимают слабительное. Эти процедуры обычно приводят к некоторому улучшению, что позволяет перейти ко второму этапу терапии, на котором приступают к применению когнитивных методов.
Терапия при нервной булимии включает в себя несколько когнитивных компонентов. Собеседование и ведение дневника используются в целях выявления навязчивых мыслей, для прерывания которых, как и при лечении тревожных расстройств, применяют приемы отвлечения внимания; пациенту также рекомендуют повторять альтернативные этим идеям утверждения, поддерживающие его. Логическую обоснованность навязчивых мыслей ставят под сомнение, раскрывая их противоречивость и доказывая, что они не соответствуют действительности. Некоторые мысли больных нервной булимией напоминают типичные для депрессивных расстройств (например: «я никому не нравлюсь»), тогда как другие характерны только для расстройств, связанных с питанием (например: «набрать вес — значит потерять контроль над собой»). На следующем этапе, как и при депрессивных расстройствах, выявляют нарушения логики мышления, вследствие которых болезненные идеи оказываются чрезвычайно стойкими и продолжают существовать, несмотря на убедительные доказательства, опровергающие их. Логические ошибки в подобных случаях в общем те же, что и при депрессивных расстройствах (см. описание, приведенное ранее).
