Но если задача сокращения числа коек в психиатрических больницах решалась как будто успешно, то с реализацией прочих намеченных ранее задач и в Англии, и в других странах дела обстояли далеко не так благополучно. Некоторые больные оказались просто не в состоянии приспособиться к жизни в обществе; часть из них стали бродягами или узниками тюрем. Некоторые, избежав подобной участи, кое-как сумели выжить и поддерживать свое существование вне больницы, однако значительно продвинуться на пути к социальной адаптации, пройдя через систему реабилитационных служб, им не удавалось. Многие дневные стационары и реабилитационные центры больные посещали годами без какого-либо дальнейшего прогресса (см.: Jones 1972; Cross et al. 1972). Стало ясно, что первоначальные представления о преимуществах «деинституциализации» были слишком оптимистическими, а внебольничные службы оказались не в состоянии обеспечить действенную помощь, в которой нуждались больные и их семьи.
Наряду с изменениями в лечении «больших» психических заболеваний все более широкое распространение получало амбулаторное лечение невротических расстройств с использованием новых биологических и психологических методов.
Психиатрические службы продолжали развиваться; в их состав были включены дополнительные структуры, специализирующиеся на лечении эмоциональных расстройств, осложнений, обусловленных злоупотреблением алкоголем и наркотиками, а также психических нарушений у детей и у пожилых людей. В противоположность этому помощь умственно отсталым, которая ранее входила в сферу компетенции психиатрии, все в большей степени передавалась социальным службам.
Развитие психиатрических служб в наши дни
Далее в этой главе будут рассмотрены первые три из пяти следующих взаимосвязанных тем:
1. Больничная помощь Почти во всех развитых странах численность госпитализированных психически больных уменьшилась. Госпитализация проводится, как правило, на краткий срок, причем все чаще предпочтение при этом отдается не специализированным психиатрическим клиникам, а соответствующим отделениям больниц общего профиля. Значительно расширилась сеть амбулаторных учреждений и дневных стационаров.
2. Оказание помощи по месту жительства Принято считать, что продолжение лечения во внебольничных условиях — при наличии такой возможности и при условии обеспечения его надлежащего уровня — желательно для большинства пациентов с хроническим течением заболевания. Однако все еще не выработан единый согласованный подход к организации деятельности соответствующих служб, и полученные на деле результаты почти повсеместно не оправдывают ожиданий.
3. Реабилитация Весь комплекс психологических и социальных мер, который включает в себя реабилитация, направлен на то, чтобы помочь каждому из хронически инвалидизированных больных достичь максимально возможного для него уровня социального функционирования. Первоначально реабилитация вошла в практику в психиатрических больницах; при этом преследовалась цель подготовить пациентов, долго находившихся в стационаре, к выписке и к последующей относительно самостоятельной жизни вне стен лечебницы. В настоящее время реабилитация все чаще проводится и в общинах.
4. Оказание помощи многопрофильной бригадой В настоящее время имеется больше, чем когда бы то ни было, не только психиатров, но и клинических психологов, и социальных работников. Кроме того, психиатрические медсестры овладевают специальными навыками в области лечения психически больных; вносят свой вклад в уход за такими пациентами группы добровольцев, ряды которых все ширятся. Помощь обычно оказывает бригада, объединяющая в своем составе специалистов разного профиля, которые работают совместно, чтобы использовать свои знания и навыки для обеспечения наилучшего результата. Правда, при таком подходе добрые намерения, к сожалению, иногда сводятся на нет профессиональной конкуренцией.
5. Реформа законодательства Изменения, происшедшие в лечении хронических заболеваний, а также возросшее внимание общества к правам личности обусловили проведение реформы законодательства, касающегося принудительного лечения. В частности, было существенно ограничено его применение, пересмотрен ряд формулировок, связанных с этим вопросом. В некоторых странах существуют разногласия относительно роли и методов психиатрии, причем противоположные точки зрения их сторонники обосновывают различными политическими и этическими аргументами; в качестве примера можно привести сравнительно недавние дискуссии в Италии, приведшие к изменениям в законодательстве (см.).
Хронически инвалидизированные больные
Среди лиц с хроническими и серьезно инвалидизирующими психическими заболеваниями (за исключением престарелых, которые не рассматриваются в этой главе) большинство составляют больные шизофренией. У остальных чаще всего наблюдаются хронические аффективные расстройства или пресенильная деменция, а также расстройства личности, проявляющиеся, например, в агрессивном поведении либо в злоупотреблении алкоголем или наркотиками. Кроме того, первичное психическое расстройство у хронически больных нередко сочетается с физической инвалидностью, обусловленной различными заболеваниями, такими как эпилепсия, поражение головного мозга и т. п.
Многие из таких хронически инвалидизированных больных прежде вынуждены были годами оставаться обитателями психиатрического стационара, но в настоящее время они обычно живут в обществе — со своими родными или близкими либо в общежитиях. Находясь вне больницы, многие из них продолжают получать психиатрическую или социальную помощь в дневных стационарах или специальных центрах. Существует, однако, значительная группа больных, которым такая помощь не предлагалась или которые не пожелали воспользоваться ею. Некоторые из них ведут замкнутый образ жизни в кругу своей семьи, тогда как другие попадают в ночлежки или в тюрьмы либо становятся бродягами без постоянного места жительства. Как показали исследования, среди опустившихся, оставшихся без средств к существованию людей значительную часть составляют психически больные, алкоголики и страдающие расстройством личности. Многие постоянно меняют свое пристанище, переходя с одного места жительства на другое; кое-кто вообще не заботится даже о ночлеге, засыпая где придется, временами прямо под открытым небом (см.: Leach, Wing 1980; Lamb, Talbott 1986; Herzberg 1987).
Люди с хроническими инвалидизирующими психическими заболеваниями страдают от трех типов приводящих к несостоятельности факторов (Wing, Morris 1981):
1. Нарушения, обусловленные непосредственно психическим заболеванием (сохраняющиеся в течение длительного времени галлюцинации, социальная отгороженность, пониженная активность и заторможенность).
2. Вторичный социальный ущерб, например безработица, бедность и бездомность, а также социальное клеймо душевнобольного, которое и по сей день осложняет жизнь людям, страдающим хроническими психическими расстройствами.
3. Неблагоприятные личностные реакции на болезнь и на снижение социального статуса (низкая самооценка, ожидание неудачи, неверие в собственные силы и полное отсутствие надежд на чью-либо помощь). Индивидуальные реакции очень сильно различаются между собой, поскольку они зависят от особенностей личности и преморбидного опыта больного, а также от реакции окружающих.
Только факторы первого типа являются прямым следствием болезни самой по себе; остальные во многом определяются социальными условиями. В прошлом принято было объяснять указанные явления негативным воздействием многолетнего пребывания в больнице, иногда употребляя по отношению к ним такие термины, как «госпитализм» или «госпитальный невроз» (Barton 1959). Сейчас ясно, что неверно сводить все исключительно к влиянию обстановки стационара, поскольку аналогичные дефекты проявляются и у людей, живущих в обществе, особенно в случаях, когда внешняя среда не обеспечивает адекватной стимуляции.
В литературе (Wing, Furlong 1986) перечислены пять признаков тяжелого психического дефекта, при наличии которых особенно вероятно возникновение проблем, связанных с ведением больного:
1) риск причинения пациентом вреда себе и другим;
2) непредсказуемость поведения и склонность к рецидивам;
3) ослабление мотивации и снижение способности к самоконтролю или к выполнению социальных функций;
4) нарушение способности к адекватной самооценке и объективному осознанию своего психического состояния (отсутствие инсайта);
5) поведение, которое может вызвать неодобрение общества, или социально неприемлемое поведение.
