Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Рекомендации в отношении дополнительной литературы, посвященной специфическим методам психологической терапии, были даны по ходу изложения материала главы. В литературных источниках, включенных в приводимый здесь перечень, освещаются общие вопросы психотерапии.

Bloch, S. (1986). An introduction to the psychotherapies (2nd edn). Oxford University Press, Oxford.

Brown, D. and Pedder, J. (1979). Introduction to psychotherapy: an outline of psychodynamic principles and practice. Tavistock Publications, London.

Frank, J.D. (1967). Persuasion and healing. Johns Hopkins Press, Baltimore.

Hawton, K., Salkovskis, P.M., Kirk, J.W., and Clark, D.M. (1989). Cognitive behavioural approaches for adult psychiatric disorders: a practical guide. Oxford University Press, Oxford.

Storr, A. (1979). The art of psychotherapy. Secker and Warburg with Heinemann Medical Books, London.

Wolberg, L.R. (1977). The technique of psychotherapy. Seeker and Warburg with Heinemann Medical Books, London.

Yalom, I. (1985). The theory and practice of group psychotherapy (3rd edn). Basic Books, New York.

19

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СЛУЖБЫ

В двух предыдущих главах рассматривалось лечение отдельных больных с использованием биологических и психологических методов. Эта глава посвящена вопросам организации специального психиатрического и социального обслуживания всего населения. В Соединенном Королевстве работа соответствующих служб обеспечивается администрацией лечебных учреждений и местными органами власти. Следует, однако, отметить, что большинство больных с психическими расстройствами лечатся у врачей общей практики, которые лишь около 5 % своих пациентов с психиатрическими симптомами направляют к психиатрам (Shepherd et al. 1966). И уж совсем редко попадают к специалистам лица со слабовыраженной эмоциональной или невротической симптоматикой. В других странах, где система первичной помощи менее развита, специальные службы имеют дело с более широким спектром заболеваний.

Учреждения и организации психиатрического и социального обслуживания можно разделить на две группы в зависимости от того, предназначены ли они для больных с острым или с хроническим течением заболевания, причем в связи с оказанием помощи хронически больным возникает гораздо больше сложных проблем. Некоторые из этих проблем обсуждаются в гл. 16 и 20 применительно к расстройствам, возникающим в пожилом и в детском возрасте (см. соответственно здесь и здесь). В данной главе рассматривается психиатрическое обслуживание больных с инвалидизирующими хроническими психическими расстройствами.

Описанию современных служб предшествует краткий очерк истории развития медицинской помощи психически больным.

До середины XVIII века какие-либо специальные службы для оказания помощи психически больным практически отсутствовали. Например, в Англии единственной лечебницей для душевнобольных была больница Бедлам (Bethlem Hospital), основанная в 1247 году. В странах континентальной Европы подобных больниц в то время не имелось, за исключением Испании, где они появились еще в средние века (Chamberlain 1966). Почти все психически больные жили в обществе, получая некоторое вспомоществование согласно законодательству о бедных; не было редкостью и заключение «помешанных» в тюрьмы. В Англии Закон о бродяжничестве от 1744 года впервые юридически разграничил умалишенных и нищих. В XVIII веке частные «сумасшедшие дома», т. е. своего рода приюты для психически больных, были рассчитаны преимущественно на тех, кто располагал достаточными средствами и мог оплатить свое содержание; в некоторых случаях, однако, туда принимались и неимущие, содержавшиеся за счет местных церковных приходов (Parry-Jones 1972). Примерно в это же время на средства, полученные благодаря частным пожертвованиям и собранные населением, было создано несколько специализированных больниц или отделений. Так, в 1728 году открылось отделение для душевнобольных в больнице Гая, в 1751-м была основана больница Св. Луки как альтернатива переполненному Бедламу. Уже тогда, как и теперь, велись споры относительно целесообразности наличия психиатрических отделений в больницах общего профиля (Allderidge 1979).

В конце XVIII века в Англии и других странах растущее внимание общества к положению душевнобольных побудило возобновить усилия, направленные на совершенствование оказываемой им помощи. В 1793 году в Париже с важной инициативой выступил Филипп Пинель, освободив пациентов лечебницы, прежде закованных в цепи. Не останавливаясь на этом, Пинель провел и другие реформы, которые способствовали внедрению в практику более гуманного обращения с больными. В Англии Уильям Тьюк, квакер-филантроп, в 1792 году основал в окрестностях Йорка Убежище — приют для душевнобольных, где им предоставлялось «моральное», т. е. психологическое, лечение, основанное на уважении к пациенту и не сводившееся только к прописыванию кровопускания и слабительного — средств, которым отдавало предпочтение большинство врачей того времени. В Убежище была создана благоприятная обстановка, обеспечены хорошие условия для посильной трудовой деятельности и для отдыха. Принятые там прогрессивные, гуманные принципы лечения были позднее изложены внуком Уильяма Тьюка — Сэмюэлом — в книге «Описание Убежища» (Tuke 1813).

Но несмотря на все усилия зачинателей реформ в психиатрии, в начале XIX века многие душевнобольные по-прежнему вели образ жизни бездомных бродяг или влачили жалкое существование в качестве обитателей работных домов и тюрем. Обеспокоенность общества усугублялась тревожными сообщениями о позорно низком уровне лечения в некоторых частных «сумасшедших домах», хотя во многих больницах пациентам продолжали оказывать надлежащую медицинскую помощь (Parry-Jones 1972). В 1808 году был издан Закон о приютах в графствах, которым предусматривалось принятие мер для строительства психиатрических лечебниц в каждом графстве Великобритании, но прогресс в этой сфере был весьма незначителен. В 1845 году назрела необходимость принять Закон о душевнобольных, на этот раз обязывающий каждое графство построить приют. Когда первые новые приюты были построены, в них вполне хватало мест для размещения больных, и персонал пытался осуществлять лечение в соответствии с моральными принципами и нормами. Такой подход поощрялся «движением за нестеснение», начало которому было положено в 1837 году деятельностью Роберта Гардинера Хилла в психиатрической больнице в Линкольне. Это направление продолжил и развил в процессе работы в психиатрической лечебнице графства Миддлсекс в Гануэлле Джон Конолли, опубликовавший затем свой фундаментальный труд «Лечение душевнобольных без механических мер стеснения» (Conolly 1856).

К сожалению, вскоре за этим периодом либеральных веяний последовал иной этап, на котором вновь стал доминировать ограничительный подход. Все больше и больше больных, ранее живших вне лечебниц, направляли в новые приюты. Переполненность больниц, нехватка персонала, а также усиливающаяся нетерпимость общества к психическим заболеваниям — все это привело к тому, что лечение пациентов, основанное на моральных принципах и нормах, сменилось их заточением. Эту перемену закрепил Закон о сумасшествии 1890 года, согласно которому, в частности, были введены ограничения на выписку из психиатрических больниц. Указанные юридические положения еще оставались в силе и в начале XX века, а соответственно сохранялась и практика строгой изоляции душевнобольных в стенах лечебниц. Подобные установки наложили свою печать на архитектуру построенных в викторианскую эпоху крупных больниц. В этих зданиях и сегодня размещаются клиники соответствующего профиля, где ныне активно применяются многие достижения современной психиатрии. Описание психиатрических больниц в Англии и США в XIX веке дано у Jones (1972) и Rothman (1971).

В Англии первым признаком возвращения к либеральной политике в области психиатрии после первой мировой войны стало открытие больницы Модсли в 1923 году. Здесь были организованы амбулаторная служба и добровольное стационарное лечение; кроме того, на базе клиники проводились научные исследования и учебная работа. В 1930 году Закон о психиатрическом лечении отменил многие ограничения, наложенные Законом о сумасшествии 1890 года, и позволил психиатрическим больницам графств принимать больных для добровольного лечения. Наряду с этим он побудил местные органы власти расширить сеть амбулаторных учреждений, а также создать соответствующие службы и обеспечить условия для дальнейшего лечения пациентов после выписки из стационара. Вскоре появился реальный повод для оптимизма — были внедрены в практику такие методы лечения, как инсулиновая кома (позднее от нее отказались) и ЭСТ. В то же время принимались меры для улучшения условий в психиатрических больницах; строгий режим изоляции заметно смягчался, и все чаще в стационарах решались отворить ранее запертые двери палат.

После второй мировой войны 1939–1945 годов под влиянием ряда факторов произошли значительные изменения в психиатрических больницах. В обществе стало преобладать более сочувственное отношение к людям, оказавшимся в неблагоприятном положении. Опыт лечения фронтовых неврозов, накопленный во время войны, пробудил у психиатров интерес к лечению неврозов вообще. С созданием Национальной службы здравоохранения было положено начало реорганизации медицинских служб. В 1952 году в распоряжение психиатров поступил хлорпромазин, благодаря которому гораздо легче и быстрее удавалось взять под контроль нарушенное поведение; следовательно, можно было уже смелее открывать ранее запертые палаты, а состояние многих пациентов после надлежащего лечения позволяло выписать их из стационара. Энергичные усилия предпринимались для постановки реабилитационной работы, которая помогала больным преодолевать дефекты, обусловленные не только психическим заболеванием, но и (зачастую не в меньшей степени) длительным пребыванием в лечебнице. Были организованы дневные стационары; пациентам предоставлялись места в общежитии в качестве альтернативного жилья на период адаптации к жизни вне медицинских учреждений. В результате всех этих изменений количество больных в психиатрических клиниках стало значительно сокращаться. Подобные процессы происходили и в других странах; особенно быстро развивались они в США.