Рис. 44. Схематическое изображение движения контрастного вещества, введенного в правую желудочно-сальниковую артерию, по сосудам желудка. 1. Ветви правой желудочно-сальниковой артерии. 2. Вторая ветвь (А2) нисходящего отдела левой желудочной артерии в типичном варианте отходит на расстоянии 5-10 мм от А1. Длина ее внеорганной части колеблется от 5 до 10 мм, а диаметр – от 1,5 до 2 мм. Вступив в ткань желудка, она сохраняет основной ствол на расстоянии 20–30 мм, а затем делится на 2–4 ветви, которые идут в направлении большой кривизны и своими конечными стволиками входят в тесную взаимосвязь с сосудами a. gastroepiploica dextra. 3. Нисходящий отдел левой желудочной артерии. 4. Первый сосуд нисходящего отдела левой желудочной артерии (А1 – ramus transversus) является наиболее крупным из всех остальных ветвей a. gastrica sinistra и с небольшим числом вариантов остается наиболее стабильным в своем анатомическом расположении. Чаще всего эта ветвь отходит от основного ствола на границе между верхней и средней третями малой кривизны желудка. 5.6.7. деление основного ствола А1 на три ветви – верхнюю (5), среднюю (6) и нижнюю (7). Они обозначаются как А1 – а, А1-6 и А1-в. А1 – а имеет строго восходящее направление в сторону верхнего полюса селезенки. А1-6 устремляется косо вверх в сторону ворот селезенки или ее нижнего полюса. Оба артериальных ствола своими конечными ветвями широко анастомозируют с сосудами системы левой желудочно-сальниковой и короткими желудочными артериями, а А1 – а, кроме того, с сосудами пищеводно-кардиально-фундальной артерии. А1 – в сохраняет поперечное направление, достигает большой кривизны и анастомозирует с ветвями проксимальной части правой желудочно-сальниковой артерии. Сосудистый коллектор системы ramus transversus является одним из ведущих в обеспечении кровоснабжения проксимального отдела тела желудка. Своими двумя основными ветвями (А1-а и А1-6) он имеет четкую хорошую внутриорганную связь с сосудами левой желудочно-сальниковой артерии и короткими сосудами желудка, а через А1 – в – с a. gastroepiploica dextra. 8 . Ветви левой желудочно-сальниковой артерии. 9. Пищеводно-кардиально-фундальная артерия.
Описанная сосудистая магистраль является устойчивой и не подвержена влиянию анатомических различий ветвления сосудов желудка. При этом, имеются и другие внутриорганные пути анастомо-зирования основных сосудов желудка, но они, по нашему мнению, могут рассматриваться как вторичные, не гарантирующие надежного кровоснабжения всех его отделов.
На основании полученных данных в клинике разработана методика формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики, основанная на полной сохранности магистрального внутриорганного сосудистого русла (авторское свидетельство № 4769328/14 от 24.05.91 г.). (рис 45, 46).
Основу хирургического вмешательства при карциноме грудного отдела составляет резекция грудного отдела пищевода, части кардиального отдела желудка и расширенная двухуровневая лимфодиссекция с перевязкой грудного лимфатического протока. Лимфодиссекция в пределах грудной полости включает в себя удаление в максимальном объеме клетчатки заднего средостения от купола плевральной полости до диафрагмы. При этом повышенное внимание уделяется лимфатическим узлам, наиболее подверженным раковому метастазированию. К ним относятся трахеобронхиальные и бифуркационные лимфатические коллекторы, лимфатические узлы зоны аортального окна. Лимфодиссекция считается адекватной, если происходит полное обнажение мембранозной и боковых поверхностей трахеи, ее бифуркации вместе с обоими главными бронхами на всем их протяжении, дуги аорты и ее грудного отдела, медиастинальной плевры противоположной стороны.
Рис. 45. Схема формирования желудочного трансплантата.
1 – линия резекции кардиального отдела желудка; 2 – место перевязки нисходящей ветви левой желудочной артерии выше отхождения ее поперечной ветви (ramus transversus)
Рис. 46. Схема конечного вида сформированного желудочного трансплантата. 1 – кровоснабжение верхней части трансплантата; 2 – кровоснабжение нижней части трансплантата
Чрезвычайно важное значение придается адекватности операции в брюшной полости за счет выполнения лимфодиссекции. Японское Общество по изучению рака в соответствии с рекомендациями UICC в 1995 году приняло решение об обозначении лимфоаденэктомии символом D (от слова dissection). Лимфодиссекция в объеме D1 предусматривает удаление перигастральных лимфоколлекторов, расположенных в связочном аппарате желудка – правые и левые паракардиальные лимфоузлы, лимфоузлы малой и большой кривизны (лимфоузлы вдоль правой и левой желудочно-сальниковой артерии и коротких желудочных сосудов), над– и подпривратниковые лимфоузлы (N1-6). Лимфодиссекция D2 означает удаление, кроме N1-6, лимфоузлов чревного ствола (N9) и его ветвей – левой желудочной (N7), общей печеночной артерии (N8), селезеночной (N11), лимфоузлов ворот селезенки (N10). Лимфодиссекция
D3 предполагает в дополнение к вышеперечисленным удаление лимфоузлов гепатодуоденальной связки (N12), ретропанкреато-дуоденальных (N13), лимфоузлов по ходу верхней брыжеечной артерии (N14), корня брыжейки поперечноободочной кишки, средней ободочной артерии (N15), парааортальных лимфоузлов, расположенных на уровне брюшной аорты (N16). При раке среднегрудного отдела пищевода лимфодиссекцию в брюшной полости выполняют в объеме типа D2 или D2-3. В результате ее производства полностью скелетируют ножки диафрагмы, абдоминальный отдел аорты вместе с чревным стволом, общую печеночную и селезеночную артерии на всем протяжении и верхний край селезеночной вены за счет удаления ретропан-креатических лимфатических узлов. Кроме того, в целях соблюдения максимальной абластичности операции последнюю всегда начинают с брюшного этапа. Грудной этап вмешательства начинают с мобилизации и пересечения пищевода выше опухоли, лигирования грудного лимфатического протока над диафрагмой и на уровне непарной вены. Только после этого приступают к мобилизации пищевода, начиная с этапа отделения его от аорты. Завершающей стадией операции является формирование инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза с погружением его в средостение, в ложе удаленного пищевода и восстановление целостности париетальной плевры от купола плевральной полости до пересеченной непарной вены.
В послеоперационном ведении пациентов акцент делают на следующих моментах: профилактике развития дыхательной недостаточности, поддержании водно-электролитного баланса, коррекции кислотно-щелочного равновесия, показателей центральной гемодинамики, антибактериальной терапии, адекватном обезболивании, профилактике тромбоэмболии легочной артерии, при необходимости проводится парентеральное питание. В конце операции дренируют плевральную полость и дренажи удаляют на 3–4 сутки, когда они перестают функционировать. Обязательно проводят рентгенологический контроль: выполняют рентгеноскопию грудной клетки, чтобы уточнить расправлены ли легкие и нет ли жидкости в плевральных полостях (дренажи могут функционировать недостаточно адекватно и может появиться выпот с противоположной стороны), для оценки герметизма пищеводножелудочного анастомоза и эвакуаторной функции желудочного трансплантата на 4–5 сутки больному дают выпить жидкую бариевую взвесь.
Благодаря разработанной методике формирования желудочного трансплантата с учетом интраорганного межсо суд истого анастомозирования нам удалось практически полностью избежать такого грозного осложнения, как несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза.
Наиболее частыми явились плевролегочные (пневмония) – 7,2 % и сердечно-сосудистые (острая сердечно-сосудистая недостаточность) – 2,0 % осложнения. Летальность составила 5 %.
Прогноз. Пятилетняя выживаемость при опухолях T3N1M0 и T4N1M0 остается низкой, но повышается при выполнении расширенной двухуровневой лимфодиссекция по сравнению с избирательной.
Онкологические результаты хирургического лечения рака грудного отдела пищевода преимущественно определяются степенью инвазии опухоли, наличием регионарных метастазов, методикой и объемом хирургического вмешательства.
Расширенная двухуровневая лимфодиссекция в сочетании с перевязкой грудного лимфатического протока при опухолях Т1 – Т2 и отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы является достаточно эффективным пособием, обеспечивающим пятилетнюю выживаемость в пределах 50 %.
При отсутствии возможности радикального лечения прогноз всегда безнадежен и средняя продолжительность жизни составляет 5-10 месяцев.
Тестовые задания для самоконтроля
Выберите один или несколько правильных ответов.
