Медицинская профессия проделала долгий путь с тех пор, как в XVII в. бельгийский ученый Ян Баптиста ван Гельмонт выступил против общепринятой практики и заявил, что кровопускание и очистительные клизмы не всегда полезны. Он предложил даже провести честный эксперимент и готов был поставить на его исход 300 флоринов: «Давайте возьмем из больниц, тюрем или из других мест 200 или 500 бедняков, страдающих лихорадкой, плевритом и т. п. Разделим их на две половины, бросим жребий так, чтобы одна половина досталась мне, а другая вам. Я буду лечить их без кровопускания и клизм, а вы будете делать, как знаете… И мы посмотрим, у кого из нас будет больше похорон[27]».
История умалчивает, принял ли кто-нибудь вызов ван Гельмонта или нет, но, поскольку кровопускание использовалось как метод лечения еще долгих три столетия, похоже, что поспорить с ним никто не решился. Однако чуть больше столетия спустя корабельный хирург Джеймс Линд, возможно, впервые в истории провел настоящий медицинский эксперимент. Он хотел найти эффективный способ лечения цинги, от которой сначала появляются пятна на теле, потом развивается болезнь десен, возникают открытые язвы, открывается внутреннее кровотечение и, наконец, наступает смерть. Эта болезнь, которая до сих поражает плохо питающихся людей по всему миру, в то время была особенно распространена среди моряков. Предлагались различные способы лечения. Адмиралтейство, которому подчинялся королевский военно-морской флот, предпочитало уксус. Королевский медицинский колледж придерживался иного мнения: его специалисты предлагали использовать серную кислоту. Были предложения пить морскую воду, есть фундук, пить сидр и есть цитрусовые.
Весной 1747 г., после восьми недель плавания на борту военного корабля «Солсбери», Линд отобрал дюжину матросов из трех десятков, которые к тому времени заболели цингой. Чтобы его эксперимент был корректен, он отобрал тех, у кого болезнь была в одинаковой стадии. Затем он разбил больных на шесть пар и стал давать каждой разное лечение. Пара, получавшая апельсины и лимоны, быстро выздоравливала. Те, кому давали сидр, кислоту или солод, выздоравливали хуже. По современным меркам эксперимент не отличался особой чистотой, но свое дело сделал. Цинга, как мы теперь знаем, вызывается отсутствием витамина С, поэтому апельсины и лимоны оказались правильным лечением. В плавание стали брать большие запасы цитрусовых, и многие матросы сохранили жизни благодаря эксперименту Линда.
Этот эксперимент показывает, сколь важен сбор информации и правильный ее анализ. Если бы с самого начала Линд положился на данные, собранные кем-то для своих собственных целей, что было бы быстрее и дешевле, чем ставить эксперимент самому, то и проблем бы не было. Но надежные данные порой попросту отсутствуют. Из записок Линда мы знаем, что на корабле цингой болело от 30 до 40 матросов и шесть человек умерло, тогда как в судовых документах было зарегистрировано только два случая этого заболевания. Иногда выбора нет, и приходится решаться на эксперимент самому.
Но даже при наличии надежных данных установить истину бывает очень трудно. Например, Линд заметил, что цинга часто начинается тогда, когда на корабле заканчиваются запасы пива. Но это было не более чем совпадением: и то и другое было результатом продолжительного плавания, однако цинга никакого отношения к отсутствию пива не имеет. Корреляция – это ложный путь выявления причинно-следственных связей.
У этого вопроса есть еще и этическая сторона. Десять из 12 заболевших цингой матросов из эксперимента Линда жаловались на то, что их состояние ухудшалось, когда они пили соленую воду, серную кислоту и другие вещества, бесполезность которых при лечении цинги была в дальнейшем доказана. Когда мы действительно не имеем представления о том, как лечить болезнь, то не можем и сильно навредить: если не считать пары матросов, принимавших серную кислоту, на остальных отсутствие Линда на борту вряд ли сказалось бы отрицательно. Но раз у нас появилось серьезное основание полагать, что имеется эффективное лечение, то сразу появляются и этические соображения. Если кому-то захотелось бы повторить эксперимент Линда во время другого плавания, то больные цингой матросы, которым не давали бы лимонов и апельсинов, а вместо них давали бы уксус или сидр, стали бы чувствовать себя значительно хуже.
Проблема этической некорректности подобных экспериментов существует до сих пор, но удивляет то, что люди не идут на эксперименты даже тогда, когда есть два равнозначных способа лечения. Врач, который хочет провести «чистый» эксперимент и проверить два имеющихся варианта лечения, должен вначале получить разрешение от комитета по этике. Врач, который произвольно прописывает одно из двух имеющихся лекарств (поскольку нет оснований отдавать предпочтение одному из них) и который не отслеживает результаты, может к вышестоящему начальству не обращаться. Считается, что он просто выполняет свою работу.
4. «Вы должны немедленно остановить эксперимент…»
Лишь немногие решаются выступить против двойных стандартов с той решительностью, с какой действовал Арчи Кохран – выдающийся шотландский эпидемиолог. Он сражался против фашизма во время гражданской войны в Испании и столь же решительно выступил за введение более высоких требований к научным результатам в медицине. Кохран жаловался, что многие врачи не готовы к проведению экспериментов, потому что считают себя богами, знающими, как нужно лечить человека, даже в тех случаях, когда их коллеги с не меньшим упрямством используют иное лечение. Кохран критиковал врачей весьма жестко, часто несправедливо, но при этом поднимал такие проблемы, которые и сегодня бурно обсуждаются, особенно когда речь идет о помощи бедным.
В 1970-е гг. Кохран опубликовал оказавшую большое влияние книгу «Эффективность и результативность» (Effectiveness and Efficiency). Благодаря его стараниям появилась Кохрановская библиотека, в которой собраны данные о клинических испытаниях по всем медицинским специальностям и в которой сегодня на добровольной основе участвуют 28 000 медицинских исследователей, занятых поиском наилучших методов лечения. Но именно первый эксперимент Арчи Кохрана, проведенный им в годы Второй мировой войны, можно отнести к его самым значимым достижениям.
Кохран, который бегло говорил по-немецки, оказался в лагере для военнопленных в Салониках. Многие его узники страдали от отеков и язв на ногах. Заболел и сам Кохран. Не зная, что является причиной отека, он решил использовать два лекарства, которые были в его распоряжении: собственный запас витамина С и небольшое количество «Мармайта», который ему удалось купить на черном рынке. (Любимый многими англичанами «Мармайт» – это черная, маслянистая, солоноватая на вкус паста, которую делают из пивных дрожжей.) Помогут ли они – было неизвестно. Он разделил особо тяжелых больных на две группы по 10 человек, и через четыре дня восемь из 10 человек, получавших «Мармайт», почувствовали себя лучше, а в группе, получавшей витамин С, изменений не наблюдалось. Кохран не вполне понимал, почему «Мармайт» помогает, но улучшения были налицо. Он тщательно записал все результаты и передал их немецкому лагерному начальству.
Особой надежды на то, что немцы отреагируют, у Кохрана не было. Охрана лагеря не считала узников за людей. Кое-кто из охранников развлекался тем, что по малейшему поводу стрелял в сторону военнопленных. А один даже бросил гранату в уборную, где в это время находилось множество военнопленных, лишь потому, что оттуда «доносился подозрительный смех». Кохран оказался среди тех, кому пришлось разбирать завалы после взрыва.
Но один молодой немецкий врач не посмотрел на то, что перед ним стоял полуголодный, опухший, рыжебородый шотландец, и внимательно изучил полученные листочки. Его поразило качество медицинского эксперимента и его неопровержимые выводы. Когда Арчи вернулся в барак, переживая из-за безнадежности своей затеи, он не знал, что молодой немец уже обратился к лагерному начальству с требованием, чтобы в лагерь были доставлены дрожжи. Он настаивал на том, что непринятие мер будет равносильно военному преступлению. Дрожжи доставили, и пленные начали выздоравливать.
Это были первые шаги Кохрана в создании доказательной медицины. Однако его стремление к проведению контролируемых экспериментов часто вызывало непонимание. Однажды он предложил проверить различные варианты наказания для школьников, отличающихся плохим поведением, – выговор, стояние в углу или порка. Однако он поначалу не смог найти никого, кто решился бы выпороть школьника в рамках контролируемого эксперимента. Кохран видел вещи не так, как другие: по всей стране школьников ежедневно пороли, и Кохран искренне сомневался в том, что это приемлемый способ наказания. Он не надеялся доказать, что порка – слишком жестокое наказание. Но он был уверен, что сможет дискредитировать порку и доказать, что такое наказание не срабатывает. (В частности, в рамках этого эксперимента удалось доказать, что стояние в углу как наказание за опоздание менее действенно, чем выговор.)
