Как-то раз Кохран хотел провести контролируемый эксперимент в больничных палатах, где лечили страдающих коронарной недостаточностью. Он хотел выяснить, где при таком заболевании лучше находиться больному – в палате или дома. В одном городе консультанты заблокировали проведение этого эксперимента «по этическим соображениям». Заметив, что его коллеги предъявляют к нему более высокие этические требования, чем к себе, он решил сыграть с ними шутку при публикации предварительных результатов. Он представил им доказательства того, что в домашних условиях люди умирают чаще, хотя и на статистически незначимую величину, но тем не менее этот факт вызывает тревогу.
«“Арчи, – сказали ему, – мы всегда считали, что вы нарушаете этику. Вы должны немедленно остановить эксперимент”, – вспоминал позднее Арчи Кохран. – Некоторое время я позволял им высказываться. Затем признался, что извратил статистику. Именно в больничных палатах для лечения больных с коронарной недостаточностью результаты были хуже, чем в домашних условиях. Захотят ли эксперты по коронарным заболеваниям немедленно закрыть свои палаты? Наступила мертвая тишина, а мне стало нехорошо, потому что, как бы там ни было, а передо мной сидели коллеги».
Нетрудно понять, почему идея проведения контролируемых экспериментов вызывала отвращение у специалистов по коронарным болезням. Арчи Кохран имел смелость понять, что альтернативой контролируемому эксперименту является неконтролируемый эксперимент, а он хуже хотя бы потому, что, по сути, ничему нас не учит.
Во время войны, уже после экспериментов с витамином С и «Мармайтом», Кохрана перевели в Эльстерхорст, в госпиталь для военнопленных. Однажды поздно ночью в его палату был доставлен молодой русский солдат. Он был в тяжелом состоянии и постоянно стонал. Кохран взял его в свою комнату, потому что не хотел, чтобы тот своими стонами будил остальных больных в палате. Однако он понимал, что ему нечем избавить человека от боли, которая возникла из-за резко обострившегося плеврита.
«У меня не было морфия, а только аспирин, который в таких случаях не действует. Я был в отчаянии. Тогда я почти не говорил по-русски, а остальные больные вообще не знали его. Все, что я мог сделать, – это сесть на кровати больного и взять его на руки. Почти сразу же стоны прекратились. Несколькими часами позже он спокойно умер на моих руках. Он стонал не от плеврита, а от одиночества. Это был прекрасный урок того, как надо ухаживать за умирающим».
Арчи Кохран настаивал на необходимости собирать доказательства того, какие методы лечения более действенны, вместо того, чтобы уповать на врача, как на Господа Бога. Он делал это не потому, что ему было все равно, что станется с больными. Он поступал так и жил так потому, что не мог иначе.
5. «Если мы не знаем, приносит ли пользу то, что мы делаем, то мы ничем не отличаемся от средневековых врачей с их пиявками»
Идея проводить выборочные проверки программ иностранной помощи довольно нова, и ее история короче, чем история медицины, хотя бы потому, что сама история иностранной помощи тоже короче. (Всемирный банк предоставил первый кредит в 1949 г., и реципиентом была Франция.) Контролируемые эксперименты в рамках программ международного развития стали проводиться недавно благодаря группе молодых исследователей, которых называют рандомистами.
«Если мы не знаем, приносит ли пользу то, что мы делаем, то мы ничем не отличаемся от средневековых врачей с их пиявками, – говорит рандомистка Эстер Дуфло. – Иногда пациент выздоравливает, иногда – умирает. Виноваты пиявки? Или что-то другое? Мы не знаем».
Три эксперимента, проведенные в конце 1990-х гг. в Кении, показывают, почему выборочные проверки могут быть так полезны для программ развития. Голландская благотворительная организация «Международный христианский фонд поддержки» финансировала программу содействия школам, проводимую кенийским правительством в округах Бусия и Тесо. Фонд оплатил учебники по английскому языку, естествознанию и математике 25 школам. Однако вместо того, чтобы выбрать 25 особо нуждающихся школ или 25 школ, у которых были прочные связи в руководстве страны, три рандомиста – Майкл Кремер из Гарварда, Пол Глевве из университета штата Миннесота и Сильвия Мулен из Всемирного банка – поступили очень просто: они выбрали 25 случайных школ из 100 учебных заведений, внесенных в список кенийским правительством.
Все традиционные статистические методы свидетельствуют о том, что наличие учебников способствует повышению успеваемости. Однако, как и гипотеза Джеймса Линда о том, что цинга вызывается отсутствием пива, такое заключение может быть статистическим обманом. Если школа оснащена учебниками, это может свидетельствовать о том, что у детей богатые родители или учителя имеют хорошие связи, и эти незаметные для статистики факторы будут влиять на успеваемость.
Когда Глевве, Кремер и Мулен анализировали свою случайную выборку, они не нашли доказательств того, что учебники полезны, по крайней мере в данном контексте. Самые способные ученики извлекают из учебников пользу, а остальные никакой пользы в учебниках не видят. Быть может, это объяснялось и тем, что учебники были ориентированы на более продвинутых учеников из столичного Найроби и написаны по-английски, а для детей победнее это, как правило, третий язык.
Большинство организаций, работающих с программами развития, никогда бы не выполнили работу с такой тщательностью. Скорее, вместо этого они заказали бы исследование, которое доказало бы пользу учебников. Однако голландский фонд хотел знать, стоит ли поддерживать программу закупки учебников, и понял, что это не имеет смысла.
Вместо того чтобы опустить руки или выпустить брошюры в глянцевых обложках, фонд решил провести второй эксперимент, в рамках которого учителям выдавали карты-раскладушки, которые нужно было использовать в качестве наглядных пособий. Были изготовлены карты по естествознанию, здравоохранению, математике, географии и сельскому хозяйству. Такой подход оказался эффективнее учебников: выразительные картинки помогали тем ученикам, которые плохо читали или лучше воспринимали не текстовую, а визуальную информацию. Стандартные статистические методы тоже говорили в пользу большей эффективности наглядных пособий. Фонд получил список из 178 школ и распределил свои наглядные пособия в половине из них, причем выбранных случайно. Однако и этот эксперимент в конечном итоге потерпел неудачу, так как не привел к существенному росту успеваемости.
Но фонд не растерялся и перешел к третьему эксперименту в кенийских школах. На этот раз он предоставил деньги на лечение детей от глистов. Хотя прямой связи между глистами и обучением детей в школе не было, но логика в действиях фонда была. Глисты являются паразитами, которые при плохом питании замедляют развитие детей. Дети заражаются особенно часто, поскольку в деревнях, не оборудованных отхожими местами, они бегают босиком там, где другие справляют нужду. На этот раз фонд провел лечение от глистов в 75 школах. Первые 25 школ получили лекарства сразу, вторые 25 – через два года, а оставшиеся школы – еще двумя годами позже. Программа оказалась очень успешной, средний рост детей повысился, частота повторного заражения глистами снизилась, а прогулы занятий сократились на треть. При этом программа не стоила больших денег.
Не имея средств на то, чтобы снабдить таблетками от глистов все кенийские школы в регионах Бусия и Тесо, фонд вынужден был реализовывать проект постепенно. И это позволило Майклу Кремеру и его коллеге Эдварду Мигелю получить прекрасные данные и разобраться, действительно ли этот проект оказался успешным или, как и предыдущие два, неудачным.
Тем не менее некоторые люди, как и коллеги Арчи Кохрана, не могут относиться к таким вещам спокойно. Оказывается, фонд и его рандомисты проводили эксперименты не просто над людьми, а над детьми. Разве это этично? В конце концов, если у нас есть причины считать, что какая-то деятельность, лечение или раздача чего-то приносят пользу, то почему охваченными оказываются не все? А если у нас нет причин так считать, то зачем мы что-то насильно вбиваем в глотки беззащитных людей?
Одним из наиболее известных людей, которые не приемлют произвольное распределение, является Джеффри Сакс, очень влиятельный экономист, занимающийся вопросами развития в Колумбийском университете. Сакс – харизматичная личность. Он руководит пилотным проектом «Деревня тысячелетия», разработанным, чтобы продемонстрировать действенность пакета помощи сельскому хозяйству, здравоохранению, образованию и возобновляемым источникам энергии примерно в десятке разбросанных по всей Африке кластеров с населением порядка 40 000 человек. Сакс утверждает, что это необходимо не только потому, что бедные люди нуждаются слишком во многом, но еще и потому, что будут возникать всевозможные «важные синергии».
