закупорки желчных протоков? Паренхиматозная — от поражения печени? Или гемолитическая — от разрушения эритроцитов?
Врач склонился над пациентом, пальпируя живот:
— Болезненность в правом подреберье… Печень увеличена на четыре сантиметра… Край плотный, бугристый… Селезенка пальпируется…
Он выпрямился и начал делать записи в истории болезни, бормоча себе под нос:
— Билирубин общий сто двадцать микромоль на литр… норма до двадцати… Прямой восемьдесят… это две трети, значит, холестаз… АЛТ и АСТ повышены в три раза — аланинаминотрансфераза триста, аспартатаминотрансфераза двести восемьдесят… Щелочная фосфатаза пятьсот единиц при норме до ста двадцати…
Голос показался знакомым. Очень знакомым.
Черт, неужели это…
Врач закончил писать, отложил ручку и обернулся.
Мы оба замерли как изваяния.
— Волконский, — произнес я, стараясь, чтобы голос звучал спокойно.
— Пирогов! — в его серых глазах мелькнуло удивление, быстро сменившееся интересом. — Какая неожиданная встреча.
Глава 11
В смотровой повисла гулкая тишина. Почти загробная.
Пациент на кушетке тяжело дышал, не обращая на нас внимания, а мы с Волконским продолжали стоять друг напротив друга. Он первым нарушил молчание, обведя кабинет насмешливым взглядом.
— Что привело тебя в мои скромные владения, Пирогов? — в его голосе звучала лёгкая аристократическая ирония. — Потерялся по пути из терапевтического отделения? Или решил лично убедиться, как работает настоящая, элитная диагностика?
Он пытается занять доминирующую позицию с помощью сарказма. Предсказуемо. Я не стал ввязываться в эту словесную дуэль. Игнорирование — лучший способ показать, что его мнение для меня не имеет никакого значения.
Я молча прошёл мимо него к кушетке. Пациент был в плохом состоянии.
Нюхль не ошибся. Это был именно тот «высокодоходный актив», который я искал.
— А вы всегда ставите неправильные диагнозы? — усмехнулся я. — Что на этот раз?
Волконский отложил анализы с видом шахматиста, поставившего мат в три хода:
— Диагноз очевиден. Острый токсический гепатит. Судя по уровню трансаминаз — тяжелой степени. Вероятно, медикаментозный или алкогольный генез.
Слишком поспешный вывод. Я незаметно активировал некромантское зрение на долю секунды.
Картина, которая открылась моему магическому взору, была необычной. Печень действительно была поражена — золотистые потоки Живы в ней превратились в хаотичный водоворот с темными вкраплениями некроза. Но это было не изолированное поражение.
Темные сгустки некротической энергии я видел по всему телу — в почках они выглядели как черные пятна на золотом фоне, в мышцах бедер и икрах — как темные нити, оплетающие мышечные волокна. Даже в мозговых оболочках мерцали зловещие темные искры.
Системное воспаление. Это не просто гепатит. Это генерализованная инфекция. Что-то попало в кровь и распространилось по всему организму.
— Медсестра, — Волконский уже начал диктовать назначения авторитетным тоном главного диагноста, — готовьте систему для внутривенной инфузии. Назначаю: глюкоза пять процентов — четыреста миллилитров как растворитель, Гептрал — это S-аденозилметионин, препарат для защиты печени нового поколения — шестьсот миллиграммов внутривенно капельно, Эссенциале форте — фосфолипиды для восстановления мембран гепатоцитов — пять миллилитров внутривенно струйно.
— Записываю, — Катя строчила в листе назначений.
— Также добавьте витамины группы В — тиамин сто миллиграммов, пиридоксин сто миллиграммов, цианокобаламин пятьсот микрограммов. И аскорбиновую кислоту грамм внутривенно — как антиоксидант.
Стандартная схема при гепатите. Но совершенно бесполезная, если мой диагноз верен.
— Подождите, — вмешался я. — Это не гепатит.
Волконский медленно, очень медленно повернулся ко мне. Его движение напомнило мне поворот башни танка, нацеливающейся на врага. В серых глазах плясали черти раздражения:
— Пирогов, — он произнес мое имя так, словно оно было ругательством. — Опять ты со своими гениальными гипотезами? Давай посмотрим факты, хорошо? Желтуха — есть, видишь? Печень увеличена — я только что пропальпировал. Трансаминазы зашкаливают — вот анализы, можешь сам посмотреть. Картина классическая, хрестоматийная для острого гепатита. Что тебе не нравится?
— Картина неполная, — возразил я, подходя ближе к пациенту. — Вы не собрали анамнез. Не спросили, где он был, что ел, чем занимался, с чем контактировал. В карте нет ни слова об употреблении алкоголя или приеме гепатотоксичных препаратов.
— И что? — Волконский скрестил руки на груди в оборонительной позе. — Пациенты часто скрывают употребление алкоголя. Стыдятся.
— Давайте спросим, — я повернулся к больному. — Простите, как вас зовут?
— Михаил Степанович, — ответил он.
— Михаил Степанович, вы употребляли алкоголь в последние две недели?
— Нет, доктор, — он покачал головой. — Я вообще не пью уже три года. Закодировался после того, как жена пригрозила разводом.
— А лекарства? Может, антибиотики, парацетамол в больших дозах?
— Ничего не принимал. Я вообще таблеток боюсь, только если совсем прижмет.
Я повернулся к Волконскому с видом прокурора, представляющего улику:
— Ни алкоголя, ни лекарств. Откуда тогда токсический гепатит?
— Может врать, — упрямился Волконский.
— Я не вру, доктор! — возмутился пациент.
— Посмотрите внимательнее, — я указал на голени пациента. — Видите эту сыпь? Мелкоточечная, из точечных кровоизлияний — это кровоизлияния в кожу. При гепатите такого не бывает.
Волконский нехотя взглянул:
— Это могут быть проявления тромбоцитопении — снижение количества тромбоцитов в крови на фоне печеночной недостаточности. Снижение синтеза факторов свертывания.
— А конъюнктивит? — я указал на глаза пациента. — Посмотрите — склеры не просто желтые. Сосуды инъецированы, конъюнктива гиперемирована. Это воспаление, а не просто отложение билирубина.
— Может быть, сопутствующая вирусная инфекция…
— И мышечные боли? — я легко надавил на икроножную мышцу пациента, и тот вскрикнул. — Видите? Резкая болезненность именно в икрах. Михаил Степанович, у вас болят мышцы?
— Очень болят, доктор! — подтвердил пациент. — Особенно ноги. Как будто их выкручивает.
Упрямый осел. Признал бы ошибку сейчас — сохранил бы лицо. Но нет, гордость не позволяет. Что ж, придется преподать ему урок.
— Моя интуиция, — я специально использовал это слово, зная, как оно бесит Волконского, — подсказывает не локальное поражение печени, а системное воспаление инфекционной природы. Мы лечим не ту болезнь.
Волконский закатил глаза так выразительно, что, казалось, увидел собственный затылок изнутри:
— Опять твои мистические пророчества? И какую же «ту» болезнь мы должны лечить, о великий провидец? — сарказм в его голосе можно было намазывать на хлеб вместо масла. — Может, это проклятие старого пирата? Или порча от черной кошки, перебежавшей дорогу в полнолуние? А может, его сглазила злая теща?
Медсестра хихикнула, но тут же закрыла рот ладошкой.
— Я ставлю
