Читаем без скачивания АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ - Г. ХАЙ

специфические и неспецифические воспалительные процессы и их последствия;

злокачественные новообразования;

доброкачественные опухоли, кисты, кистомы; кровотечения;

местные тканевые анафилактические и аутоиммунные реакции;

местные тканевые трофические нарушения различного генеза;

местные нарушения кровообращения - артериальные, венозные и капиллярные;

артифициальные повреждения - механические травмы, термические и химические повреждения;

инородные тела; паразитарные заболевания;

нарушения целости органов;

окклюзии полых органов и выводных протоков;

нарушения топографоанатомических соотношений и подвижности органов;

деструктивные и продуктивные процессы различного генеза;

наружные и внутренние свищи;

нарушения функции органов и тканей без грубого нарушения их структуры;

проявления и последствия компенсаторных и адаптивных процессов, создающие новое патологическое состояние;

общие (системные) патологические процессы - нарушения кроветворения, внутренней секреции и обмена веществ, связанные с изменением структуры и функции внутрибрюшинных и забрюшинных органов;

болевые синдромы;

нарушения функции органов и систем вследствие изменений их анатомической структуры;

патология беременности;

косметические дефекты.

Данная классификация не является исчерпывающей, тем более, что характер патологических процессов может быть смешанным, при котором первичный процесс приводит в своем развитии к ряду осложнений, играющих самостоятельную роль в определении показаний к операции. Сказанное подчеркивает важность планирования каждого оперативного вмешательства не только с технических, но и, главным образом, с физиологических и клинических позиций, являющихся определяющими, тогда как техническая сторона вмешательства характеризует лишь средства достижения главной цели. Полноценное ассистирование на операции предполагает знание ассистентом этой цели, а не только выполнение определенных технических приемов.

Все оперативные вмешательства можно классифицировать по времени от момента возникновения показаний, по объему, по объекту хирургического воздействия, по типу вмешательства.

Классификация оперативных вмешательств по времени от момента возникновения показаний

1. Экстренные (неотложные) операции выполняются практически без подготовки больного и без обследования, требующего времени, - по жизненным показаниям; наиболее частым показанием к такому вмешательству является продолжающееся кровотечение.

2. Срочные операции, допускающие возможность кратковременной подготовки и непродолжительного обследования; показанием к таким операциям чаще всего является перитонит или угроза его развития, а также прогрессирующие заболевания и травмы, угрожающие развитием необратимых структурных или функциональных нарушений (некроз органа, интоксикация, анемия).

3. Отсроченные операции при подострых процессах; производятся в тех случаях, когда подготовка и обследование больного могут уменьшить операционный риск, а отсрочка не приведет к необратимым катастрофическим последствиям; такие операции целесообразны при остром холецистите, обтурационной желтухе и некоторых других заболеваниях; естественно, что при этом больные должны находиться под неусыпным наблюдением.

4. Плановые операции, выполняемые после полного обследования и полноценной подготовки больного при минимально возможном операционном риске; понятно, что длительность такой подготовки также имеет разумные границы, зависящие от ее реальной эффективности.

Зачастую выбор ассистента при экстренных и срочных операциях невозможен, и ассистентом может оказаться любое лицо. Во всяком случае, врач, который может стать ассистентом на такой операции, должен быть всегда заранее готов к ней. Здесь уместно говорить и о постоянной готовности всей хирургической бригады к любым ситуациям как в техническом, так и в клиническом аспектах.

Отсроченные операции требуют "вооруженного выжидания", как, например, при остановившемся гастродуоденальном кровотечении, компенсированной обтурационной непроходимости опухолевого генеза, остром холецистите и др.

Врач, ассистирующий при плановых операциях, должен наблюдать и изучать больного и подготовиться к операции з абл аговременно.

Следует заметить, что операции, произведенные в неотложном порядке, при быстро развивающихся заболеваниях и травмах, угрожающих жизни больного, носят в большей мере защитный характер по отношению к организму пациента, чем

плановые операции при хронических заболеваниях, несущие в себе все черты хирургической агрессии. Поэтому риск самой плановой операции при прочих равных условиях может оказаться выше, чем риск аналогичного по объему экстренного вмешательства. Прочие равные условия предполагают здесь возраст больного и коррекцию нарушений гомеостаза в связи с основным и сопутствующими заболеваниями.

Таким образом, выбор момента операции, как элемент стратегии, зависит от темпов развития заболевания, меры его опасности для жизни, сроков развития вероятных осложнений и компенсаторных возможностей организма, определяющих операционный риск.

Главным принципом здесь является своевременность оперативного вмешательства с клинических позиций - ни раньше, ни позже. Проведение дооперационного медикаментозного и иного консервативного лечения является одним из компонентов общей стратегии.

Объем операции. Ширина, глубина и продолжительность вмешательства лишь в общих чертах дают представление об ее объеме и мере травматичности. Последняя зависит еще и от таких наиболее существенных факторов, как величина операционной кровопотери, плазмопотери и степень повреждения или временной травматизации рецепторного аппарата. Вынужденные, в связи с необходимостью выполнения различных оперативных приемов, нарушения гемодинамики, функции внешнего дыхания, неблагоприятные воздействия на регуля-торную функцию гуморальных и эндокринных механизмов, попадание в кровь и лимфу бактерий и их токсинов, продуктов тканевого распада, ферментов, содержимого полых органов, в том числе при нарушенной их функции в связи с основным заболеванием, а также нормальных или патологически измененных клеток и клеточных комплексов - вот далеко не полный перечень факторов, определяющих травматичность каждого оперативного вмешательства - его объем как меру операционного риска. Сюда можно отнести также физические факторы - площадь механического повреждения тканей, их высыхание и охлаждение или ожог при выполнении операции. Сюда относится число оставляемых постоянно или на длительный срок при операции инородных тел - лигатур, скобок, тканевых протезов и оставляемых на короткое время матерчатых, резиновых или полимерных дренажей и т. п. К мере опасности операции надо отнести также надежность выполненных хирургических приемов - прочность швов, герметичность соустий и т.д. К мере опасности операции относится и "цена", которую платит больной за избавление от конкретного заболевания или за сохранение жизни - утрата органа или его части, возможные впоследствии органические и функциональные нарушения - послеоперационные грыжи, кишечные свищи, демпинг-синдром, диарея и др.

Классификация по объему операции

1. Небольшой (грыжесечение, аппендэктомия, эпицистостомия, нефростомия и др.)

2. Умеренный (радикальная операция при больших вентральных и послеоперационных грыжах, резекция 1/3 желудка, операция Гартмана, нефрэктомия при травме почки и т. п.)

3. Значительный (радикальная операция при гигантских грыжах, субтотальная резекция желудка, обширная резекция тонкой или толстой кишки, внутри-брюшная резекция прямой кишки, нефрэктомия при гидронефрозе, опухоли и др.)

4. Большой (радикальная операция при рецидиве гигантских вентральных послеоперационных грыж при больших дефектах брюшной стенки, гастрэкто-мия, субтотальная колэктомия, повторные реконструктивные операции на желчных путях, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, эпинефрэктомия при опухоли, нефрэктомия при пионефрозе со склерозирован-ным паранефрием и т. п.)

5. Очень большой (одномоментная панкреатодуоденальная резекция, правосторонняя гемигепатэктомия, эвисцерация таза, резекция бифуркации брюшной аорты с аневризматическим мешком и т. п.).

Понятно, что такая классификация в известной мере условна. Объем операции увеличивается при ожирении больного, при наличии сращений и инфильтратов, при комбинированном доступе со вскрытием двух полостей (торакофрено-лапаротомия), при недостаточном опыте бригады в выполнении данного вида вмешательства. Мера травматичности одноименных операций в руках различных хирургов также неодинакова даже при равном опыте и зависит от индивидуального стиля и метода работы, от ее темпа. В немалой мере это зависит и от качества ассистирования. Безусловно, оценка объема операции зависит от ее продолжительности. Здесь также нельзя установить абсолютно жесткие границы. Тем не менее операции продолжительностью не более часа относят к операциям малого объема, а длящиеся более 5-6 ч следует отнести к операциям большого и очень большого объема, независимо от их содержания.