Читаем без скачивания Сестринское дело: справочник - Алла Мышкина

Огнестрельные повреждения мочеточника встречаются чрезвычайно редко. Диагноз ставится на основании наличия истечения мочи из раневого канала и данных эндоскопического и рентгенологического исследований. В подавляющем большинстве случаев повреждение мочеточника происходит при гинекологических операциях, реже при других операциях на органах брюшной полости, малого таза. Если повреждение остается незамеченным, то в послеоперационном периоде возникает мочевой затек в клетчатку таза, образуется мочеточниково-влагалищный свищ.

Открытые повреждения мочевого пузыря обычно бывают огнестрельного происхождения. Закрытые же наступают в результате травмы нижней половины живота, костей таза. Они бывают внутри– и внебрюшинными. При внутрибрюшинных разрывах в первые сутки явления раздражения брюшины могут быть выражены слабо или отсутствовать. Диагностика основывается на отсутствии мочеиспускания у пострадавшего, припухлости над лобком не бывает, из уретры выделяется кровянистая моча. В неясных случаях возможно проведение цистографии. Основным осложнением является перитонит. Внутрибрюшинные разрывы происходят при переломах костей таза. Боль имеет локализованный характер, больные либо не мочатся совсем, либо выделяют небольшое количество кровянистой мочи. Отмечается инфильтрация тканей пахово-подвздошных областей. Уретра свободно проходима для катетера. Осложнениями являются мочевые затеки и уросепсис.

Огнестрельные ранения уретры встречаются часто в военное время и составляют в среднем 30–40 % ранений органов мочевого аппарата. В основном происходит повреждение задней уретры, значительно реже – промежностной и висячей. Одновременно имеется ранение костей таза, толстого кишечника. Из раны истекает моча. Закрытые повреждения уретры происходят при переломах костей таза. Уретра рвется непосредственно под простатой в ее перепончатом отделе. При падении на промежность происходит разрыв промежностного отдела уретры. Закрытые повреждения висячей части уретры чрезвычайно редки. При частичных разрывах моча с примесью крови, мочеиспускание всегда болезненное. При полных разрывах уретры наступает полная задержка мочи, сопровождающаяся чрезвычайно мучительными для больного тенезмами. Из уретры выделяются капли крови. Быстро появляются признаки мочевых затеков.

Повреждения яичка и придатка чаще бывают огнестрельного происхождения.

Повреждения полового члена бывают открытыми – частичными или полными.

Ведение больных: больным требуется срочное оперативное вмешательство. При закрытых повреждениях почек применяются консервативные способы лечения, которые состоят из назначения покоя, применения кровоостанавливающих средств, восполнения кровопотери. При повреждениях уретры консервативное лечение допустимо только при небольших разрывах уретры с сохраненным нормальным мочеиспусканием.

В послеоперационном периоде назначается уход за больным со своевременным проведением перевязок и наблюдением за отсутствием кровотечений, развитием затеков, гнойных осложнений. При необходимости используются антибактериальные препараты.

У больных, перенесших операцию, надо следить за временными дренажами: они могут закупориваться сгустками крови, слизью, солями, что приводит к задержке мочи. Необходимо своевременно промывать дренажную трубку или менять ее на новую. Делают это врач или специально обученная медсестра. Волосы на коже вблизи дренажной трубки тщательно выбривают. Если после операции назначается постоянное ношение мочеприемника, необходимо соблюдать правила ухода за ним. По мере наполнения мочеприемник снимают, выливают мочу и промывают проточной водой. Периодически (не реже 1 раза в 2–3 суток) мочеприемник кипятят или обрабатывают дезинфицирующим раствором. Для больных с ограничением движений особое значение имеют своевременная смена повязки, протирание тела и смена белья.

Хирургическая инфекция

Хирургическая инфекция связана с образованием и скоплением гноя в органах и тканях. Микроорганизмы проникают в организм через ссадины, трещины, повреждения кожи или слизистой оболочки. На месте их внедрения образуется первичный гнойный очаг. Из первичного очага микроорганизмы могут распространяться по всем органам и тканям. При распространении лимфогенным или гематогенным путем образуются фурункулы, карбункулы и иное, при общей гнойной инфекции отмечаются сепсис, метастатические абсцессы. Инфекция может переходить с соседних тканей.

Для гнойных ран характерно развитие картины воспаления со всеми типичными его проявлениями. В первичном очаге воспаления происходит скопление микроорганизмов. Это приводит к накоплению лейкоцитов, постепенной дегенерации и некрозу тканей под влиянием протеолитических ферментов, выделяемых лейкоцитами. Микроорганизмы, лейкоциты, расплавленные ткани образуют гной. Количество гноя и его состав бывают разными при различных гнойных процессах. Различаются 3 основные стадии заживления раны:

• некротизация – рассасывание погибших клеток тканей и кровоизлияний;

• грануляция – развитие грануляций, заполняющих дефект тканей, образовавшийся в результате их гибели;

• эпителизация – развитие восстановительных регенеративных процессов, заканчивающихся образованием рубца.

Вначале появляется гиперемия, нарушается проницаемость сосудистой стенки, развиваются воспалительный отек и лейкоцитарная инфильтрация тканей. Отек вызывает сдавление сосудов, стаз, развитие тромбозов, аноксию тканей и их некроз. Постепенно в зоне погибших клеток и тканей очага воспаления начинают развиваться восстановительные регенеративные процессы. Гиперемия и количество раневого отделяемого уменьшаются, происходит развитие грануляций, а затем рубцовой соединительной ткани. Грануляционная ткань состоит из легкоранимых тканей и сосудов. Заживление ран происходит первичным и вторичным натяжением. При первичном натяжении, когда края и стенки раневой поверхности сближены, рана заживает быстро и без осложнений. Вторичным натяжением рана заживает через развитие грануляционной ткани, при наличии большой полости раны, погибших тканей.

На быстроту и полноценность заживления гнойных ран оказывают влияние сопротивляемость тканей, местные условия в гнойном очаге и общее состояние организма. Ускоряют процессы заживления ран следующие местные условия: хорошее кровоснабжение, сохраняющаяся иннервация. Наличие в очаге секвестров мертвых тканей, инородных тел, активных микроорганизмов затрудняет процессы заживления ран. Общая резистентность организма определяется состоянием его основных защитных систем, в первую очередь системы кровообращения и иммунной системы.

При образовании гнойных очагов в тканях (таких, как абсцессы, карбункулы, флегмона, мастит и др.) отмечаются признаки интоксикации организма. Температура тела повышается, иногда до высоких цифр со значительным размахом колебаний, отмечаются общая слабость, отсутствие аппетита, боль в пораженном участке. В общей картине крови отмечаются увеличение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

В зависимости от локализации опорожнение гнойного очага может происходить через кожу, органы, сообщающиеся с внешней средой (прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище и др.). Гнойник может прорываться в полости (брюшную, плевральную, суставную). Наиболее часто гнойный очаг прорывается наружу. При выходе гноя наружу может наступить самоизлечение. При недостаточности опорожнения полости остаются длительно не заживающие свищи. При прорыве гнойника в полости развиваются тяжелые осложнения (перитонит, плеврит, менингит и др.). Распространение инфекции из гнойника может привести к развитию лимфангита, лимфаденита, флебита, а иногда общей гнойной инфекции – сепсиса.

В процессе лечения должны предусматриваться факторы местного и общего воздействия на организм. В стадии некротизации значение отводится факторам, помогающим очищению раны. Необходимо обеспечивать покой (иммобилизацию), введение антибиотиков и антисептических средств как местно в рану, так и внутрь или внутримышечно, усиливать процессы расплавления некротических тканей в ране, применяя повязки с гипертоническим раствором поваренной соли 5—10 %. Гнойный очаг должен быть вскрыт и дренирован.

В послеоперационном периоде внимание уделяется состоянию оттока гноя из раны, поддержанию общей иммунобиологической резистентности организма. Применяются повязки с гипертоническими и антисептическими растворами.

В стадию гранулирования покой раневой поверхности должен обеспечиваться щадящим режимом перевязок, созданием условий сохранения образующихся грануляций. Используются повязки с мазевыми основами. Для сохранения и восстановления функций пораженных органов должны расширяться показания к применению лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур. При заполнении раны грануляциями, отсутствии на них гнойно-некротических пленок края раны могут быть сближены полосками липкого пластыря или на них наложены вторичные швы.