Предпочтительно применение быстродействующего опиоидного анальгетика, который сводит к минимуму продолжительность дыхательной недостаточности. Количество анальгетика должно соответствовать потребностям больного. Вероятны проявления нерецепторного характера (например, отёк лица, зуд, генерализованная эритема или бронхоспазм), предположительно из-за высвобождения гистамина.
Вне зависимости от того, какой препарат применяется для остановки налтрексоновой блокады, больного должен внимательно наблюдать лечащий персонал в палате, оборудованной всем необходимым для сердечно-лёгочной реанимации.
Случайно ускоренная абстиненция. У опиат-зависимых пациентов наблюдался сильный синдром опиоидной абстиненции, усиленный случайным попаданием в организм налтрексона. Симптомы абстиненции обычно проявлялись в течение 5 мин. после получения налтрексона и продолжались до 48 часов. Имели место такие психические изменения состояния, как смятение, сонливость, зрительные галлюцинации. Значительная потеря жидкости в результате рвоты и диареи требовала внутривенного введения жидкости. Во всех случаях пациенты находились под постоянным наблюдением, причём осуществлялось лечение с помощью ненаркотических анальгетиков с учетом индивидуальных потребностей. Применение налтрексона не снимает и не уменьшает симптомов абстиненции. Если начать принимать налтрексон на ранней стадии процесса абстиненции, он не будет препятствовать тому, чтобы пациент в полной мере ощутил все признаки и симптомы, имеющие место, если налтрексон не принимать. Как известно, абстиненция вызывает различные неблагоприятные являения.
Группа риска
Почечная неостаточность. Налтрексон и его основной метаболит выводятся из организма преимущественно в моче, поэтому необходимо осторожное применение этого препарата людьми с почечной недостаточностью.
Печёночная недостаточность. Осторожность необходима также в случаях печёночных заболеваниях. Было произведено сравнение увеличения дозы налтрексона в 5 и 10 раз у пациентов с компенсированным и декомпенсированным циррозом печени, соответственно, и у людей, имеющих нормальную функцию печени. Полученные данные свидетельствуют о том, что изменения в биодоступности налтрексона связаны с тяжестью заболевания печени.
Риск суицида. Известно, что риск суицида выше у больных, склонных к передозировке, с сопутствующей депрессией или без таковой. Применение налтрексона не способствует снижению этого риска (см. раздел «Небоагоприятные реакции»).
Информация для пациентов. Врач, выписывающий лекарство, должен довести до сведения больного следующую информацию при выписывании ему налтрексона: «Вам выписан препарат Depade® (таблетки налтрексон гидрохлорида фармакопея США) как компонент комплексного лечения вашей алкогольной или наркотической зависимости. Вам необходимо иметь идентификационный знак, который даст знать медикам, что вы принимаете налтрексон. Вы можете получить медицинскую карточку налтрексона у своего лечащего врача и использовать её как идентфикационный знак. Наличие при вас этой карточки гарантирует вам получение необходимой помощи в случае экстренной необходимости. Если вам потребуется медицинская помощь, обязательно сообщите врачу, что принимаете налтрексон.
Принимайте налтрексон в строгом соответствии с рекомендацтями врача. Если вы попытаетесь ввести себе малые дозы героина или другого опиата, проходя курс лечения налтрексоном, никакого результата вы не почувствуете. Но очень важно помнить следующее: если, принимая налтрексон, вы введёте себе большую дозу героина или другого опиата (напр., метадона или ЛААМ), это может иметь очень тяжёлые последствия для вас, в т. ч. кому или смерть.[51]
Налтрексон хорошо переносим в рекомендуемых дозах, но может привести к нарушению работы печени у людей, склонных к печёночным проблемам, вызываемым другими причинами. Если у вас желудочные боли, длящиеся больше, чем несколько дней, белый кал, тёмная моча или желтизна в глазах, следует прекратить принимать налтрексон и как можно скорее обратиться к врачу.
Лабораторные тесты. Травму печени, вызванную налтрексоном, необходимо диагностировать как можно скорее. Рекомендуется производить все необходимые последовательности тестов с частотой, которую допускают ситуация в клинике и принимаемая доза налтрексона.
Налтрексон не влияет на проведение тонкослойных и газожидкостных тестов и тестов с использованием жидкостной хроматографии под высоким давлением, которые могут применяться для отделения и обнаружения морфина, метадона или хинина в моче. В зависимости от специфики теста, налтрексон может мешать или не мешать применению ферментативных тестов обнаружения опиоидов. За подробностями обращайтесь к автору теста.
Взаимодействие препаратов. Исследования взаимодействия налтрексона и неопиатных препаратов не проводились. Поэтому следует быть осторожным при назначении налтрексона вместе с другими препаратами.
Не известно, насколько безопасным и эффективным является сопутствующее применение налтрексона и дисульфирама. Одновременное применение двух потенциально гепатотоксических лекарственных средств обычно не рекомендуется, если вероятные преимущества перевешивают известные риски. После дозы налтрексона и тиоридазина отмечались вялость и сонливость.
Пациенты, принимающие налтрексон, могут не получить никаких преимуществ от содержащих опиаты лекарственных средств, таких как препараты против кашля и простуды, противопоносные препараты и опиоидные анальгетики. В чрезвычайной ситуации, когда пациент, получающий налтрексон, нуждается в опиоидном анальгетике, может потребоваться большее количество опиоида, чем обычно, в результате чего дыхательная недостаточность может оказаться глубже и продлиться дольше (см. Раздел «Меры предосторожности»).
Канцерогенез, мутагенез и нарушение фертильности. Ниже приводятся утверждения, полученные в результате опытов на мышах и крысах. Потенциальное влияние 6-β-налтрексола на карциогенез, мутагенез и фертильность не известно.
Длившееся в течение 2 лет исследование канцерогенности у крыс показало небольшое увеличение числа мезотелиом яичек у самцов и опухолей сосудистого происхождения у самцов и самок. Случаи мезотелиом у самцов, получавших налтрексон при диетической дозе 100 мг/кг/день (600 мг/м2/день; 16 раз выше рекомендуемой терапевтической дозы относительно поверхности тела) составили 6 %, при максимальном историческом значении 4 %. Частота сосудистых опухолей у самцов и самок при диетических дозах 100 мг/кг/день (600 мг/м2/день) составила 4 %, но только заболеваемость у самок увеличилась по сравнению с максимальной исторической частотой 2 %. Проведённое в течение 2 лет диетическое исследование проводимое на самках и самцах мышей, которым давали налтрексон, не дало каких-либо свидетельств канцерогенности.
В анализе генной мутации в линии клеток млекопитающих, в рецессивном летальном анализе дрозофил, а также в неспецифических репарационных ДНК тестах репарации с E. coli было получено слабое свидетельство генотоксического эффекта налтрексона. Однако другие ин-витро исследования, в т. ч. анализ на генную мутацию в бактериях, дрожжах и во второй линии клеток млекопитающих, анализ хромосомной аберрации, анализ на наличие повреждений ДНК в клетках человека, не выявили генотоксического потенциала. Налтрексон не проявил кластогенноти при микронуклеарном анализе мышей ин-виво.
Налтрексон (100 мг/кг/день (600 мг/м2/день) перорально; 16 раз выше рекомендованной терапевтической дозы, в зависимости от поверхности тела) вызывал существенное повышение ложной беременности у крыс. Наблюдалось также снижение уровня беременности сопряжённых самок крыс. Какого-либо влияния на фертильность самцов при этом уровне дозы не наблюдалось. Актуальность этих наблюдений для фертильности людей не известна.
Беременность. Было установлено, что налтрексон категории C повышает частоту ранней потери плода, если его давать крысам при дозе ≥30 мг/кг/день (180 мг/м2/день; в 5 раз выше рекомендованной терапевтической дозы, в зависимости от поверхности тела) и кроликам при пероральной дозе ≥60 мг/кг/день (720 мг/м2/день; в раз выше рекомендованной терапевтической дозы, в зависимости от поверхности тела). Признаки тератогенности наблюдались при пероральном употреблении налтрексона крысами и кроликами в период главного органогенеза при дозах до 200 мг/кг/день (в 32 и 65 раз выше рекомендованной терапевтической дозы соответственно, в зависимости от площади тела).
Крысы не формируют значительного количества основного человеческого метаболита 6-β-налтрексола. Поэтому потенциал репродуктивной токсичности метаболита у крыс неизвестен. Какие-либо адекватные, хорошо контролируемые исследования у беременных женщин проведены не были. Налтрексон следует использовать во время беременности только при условии, что потенциальные выгоды оправдывают риск для плода.
