Лабораторные исследования. За исключением нарушений работы печени (см. разделы «Предупреждения» и «Меры предосторожности»), лабораторные исследования, в т. ч. тесты на неблагоприятные реакции, не выявили последовательных аномалий, которые могут быть отнесены к применению налтрексона.
У одного из больных, который, возможно, проявил реакцию на налтрексон в предыдущем курсе лечения налтрексоном, была выявлена идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Это явление исчезает без осложнений после прекращения принятия налтрексона и курса кортикостероидов.
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ И ЗАВИСИМОСТЬНалтрексон – это чистый опиоидный антагонист. Его применение не приводит к физической или физиологической зависимости. Нам ничего не известно о возникновении толерантности к эффекту опиоидного антагониста.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
Что касается передозировки налтрексона людьми, то такой клинический опыт весьма ограничен. В одном исследовании пациенты получали ежедневно по 800 мг налтрексон гидрохлорида в максимум в течение 1 недели, и никаких признаков отравления у них замечено не. У мышей, крыс и морских свинок пероральные дозы составляли соответственно от 1100до 1550 мг/кг, 1450 мг/кг и 1490 мг/кг.
Высокие дозы налтрексон гидрохлорида (обычно ≥1000 мг/кг) вызывали слюнотечение, депрессии/пониженную активность, тремор и конвульсии. Смертность у животных из-за высоких доз налтрексон, как правило, была обусловлена клоническими-тоническими судорогами и/или дыхательной недостаточностью.
Лечение передозировки. Ввиду отсутствия практического опыта лечения передозировки налтрексон гидрохлорида, больным следует оказывать симптоматическую медицинскую помощь при постоянном наблюдении. Для получения самой свежей информации врачи должны обращаться в токсикологический центр.
ДОЗИРОВКА И ПРИМЕНЕНИЕПРИ МАЛЕЙШЕМ НАМЁКЕ НА ОККУЛЬТНУЮ ОПИОИДНУЮ ЗАВИСИМОСТЬ СЛЕДУЕТ ПРОВЕСТИ ТЕСТ НА ВОСПРИЯТИЕ НАЛОКСОНА И НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ НЕ НАЧИНАТЬ КУРС НАЛТРЕКСОН-ТЕРАПИИ, ЕСЛИ ТЕСТ НА ВОСПРИЯТИЕ НАЛОКСОНА НЕ БУДЕТ ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ.
Лечение алкогольной зависимости
Обычно рекомендуемая доза – это 50 мг в день (см. раздел «Дозировка»). В плацебо-контролируемых исследованиях, которые продемонстрировали эффективность налтрексон гидрохлорида как сопутствующего средства лечения алкогольной зависимости, применялась такая дозировка: 50 мг налтрексон гидрохлорида один раз в день в течение до 12 недель. Другие режимы дозировки в этих исследованиях не рассматривались.
Человек является кандидатом на лечение налтрексоном, если он:
хочет принимать лекарственный препарат, чтобы избавиться от алкогольной зависимости
свободен от опиатов уже 7-10 дней
не имеет тяжёлых или активных заболеваний печени и почек (типичные рекомендации предполагают, что тест функций печени даёт результат, не более чем в 3 раза превышающий нормальный уровень, а билирубин находится в нормальном состоянии)
не имеет аллергии и других противопоказаний к налтрексону.
См. Разделы «Противопоказания», «Предупреждения» и «Меры предосторожности». Налтрексон следует рассматривать как лишь один из многочисленных факторов, определяющих успех в лечении алкогольной зависимости. Факторы, влияющие на успешное лечение в рамках клинических исследований с применением налтрексона, были тип, интенсивность и продолжительность курса лечения; надлежащее управление патологическими состояниями, работа в рамках общественных групп поддержки и хорошая реакция на лекарственный препарат. Для достижения наилучших результатов следует применять методы улучшения восприятия препарата, равно как и прочих компонентов лечебной программы.
Лечение опиатной зависимости. Инициирование леченияналтрексоном в соответствии со следующими принципами:
1. Курс лечения следует начинать при условии, что пациент свободен от опиатов хотя бы в течение 7-10 дней. Утверждение человека с наркотической зависимостью о том, что он воздерживается от употребления опиатов, необходимо проверять путём анализа мочи пациента на наличие или отсутствие опиатов. Пациент не должен иметь симптомов абстиненции.
2. При подозрении на оккультную опиатную зависимость следует проверить реакцию пациента на налоксон. Если тест покажет симптомы абстиненции, курса налтрексон начинать нельзя. Реакцию на налоксон можно повторно проверить через 24 часа.
3. В начале курса лечения требуется осторожность. Начальная доза налтрексон гидрохлорида должна составлять 25 мг. При отсутствии признаков абстиненции дозу можно увеличить через день до 50 мг.
Проверка реакции на налоксон. Реакцию на налоксон проверять нельзя, если пациент проявляет клинические признаки или симптомы опиоидной абстиненции или у него в моче найдены опиаты. Реакцию на налоксон можно проверить внутривенно либо подкожно.
Внутривенно:
Ввести 0,2 мг налоксона.
В течение 30 сек. наблюдать, есть ли признаки абстиненции.
При отсутствии таковых ввести 0,6 мг налоксона.
Наблюдать ещё 20 мин.
Подкожно:
Ввести 0,8 мг налоксона.
В течение 20 мин. наблюдать, есть ли симптомы абстиненции.
Примечание. Некоторые пациенты, особенно имеющие опиатную зависимость, могут реагировать на более низкие дозы налоксона. Иногда 0,1 мг IV налоксона приводят к диагностической реакции.
Интерпретация. Наблюдайте за наличием или отсутствием важных признаков и симптомов опиатной абстиненции. Сюда входят, в частности: тошнота, рвота, дисфория, зевота, потливость, слезотечение, ринорея, заложенность носа, тяга к опиатам, плохой аппетит, боль в животе, чувство страха, эритема кожи, нарушение сна, суетливость, беспокойство, неспособность сосредоточиться, умственные провалы, мышечные боли или судороги, расширение зрачков, пилоэрекция, лихорадка, изменение артериального давления, пульса и температуры, тревога, депрессия, раздражительность, боли в спине, костях суставах, тремор, чувство «гусиной кожи», фасцикуляции. При симптомах абстиненции следует считать тест позитивным и дополнительно налоксон давать не следует.
Внимание! Если тест оказался позитивным, НЕЛЬЗЯ начинать налтрексон-терапию. Повторите тест на реакцию через 24 часа. Если он окажется отрицательным, налтрексон-терапию можно начинать при условии, что отсутствуют какие-либо иные противопоказания. При наличии сомнений в результатах теста проведите данный тест на налтрексон через 24 часа.
Альтернативный график дозировки
После начала курса налтрексон гидрохлорида доза 50 мг каждые 24 часа обеспечит адекватную клиническую блокаду действия парентерально поступающих в организм опиоидов (т. е. эта доза заблокирует действие 25 мг вводимого внутривенно героина). При получении препарата под наблюдением, возможно, потребуется гибкий график дозирования. Так, пациенты могут получать 50 мг налтрексон гидрохлорида ежедневно, кроме субботы, и 100 мг по субботам, 100 мг через день или 150 мг каждый третий день. Степень блокады, обеспечиваемой налтрексоном, может уменьшаться в зависимости от этих расширенных интервалов дозировки.
Существует повышенный риск гепатоцеллюлярной травмы из-за разовых доз, превышающих 50 мг. Применение повышенных доз и увеличенных интервалов дозировки должно сбалансировать возможные риски и вероятные преимущества (см. разделы «Предупреждения» и «Дозировка»).
ПРИЛОЖЕНИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ A
Результаты применения налтрексона и налмафена: клинические испытания и обзоры
Подчёркнутые примечания представляют собой доказательства того, что налтрексон и налмафен вполне безопасны и имеют значительные преимущества, если отвыкание возможно (n = 90; 66 с алкоголем). Примечания расположены в хронологическом порядке, причём недавние испытания приведены в конце списка.
Замечания, выделенные курсивом, показывают, что налтрексон и налмафен неэффективны в тех случаях, когда отвыкание невозможно (например, при абстиненции) (n=36; 34 с алкоголем).
Примечания, выделенные жирным шрифтом, взяты из обзоров или мета-аналитических исследований, в каждом из которых сделан вывод об эффективности налтрексона (n=27).
Примечания, содержащие результаты, противоположные отвыканию или неопределённые, даны обычным шрифтом (n=5). (В одном случае были обнаружены преимущества задержки первого отбора проб, в другом – не было обнаружено существенных преимуществ, ещё в 3-х было неясности относительно протокола). (Длительные исследования с введением/инъекцией препарата оцениваются только с точки зрения эффективности лечения, т. к. во всех случаях присутствовал антагонист).
