дверь заклинило и вы все же опоздали на рейс. В этой главе мы рассмотрим диагностику и лечение форм запора, вызванных нерегулярной моторикой (движением) или медленным движением в кишечнике.
Синдром раздраженного кишечника (СРК) и запор с медленным транзитом
Основное различие между обычным запором с медленным транзитом и синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запоров (СРК-З) заключается в том, насколько сильные боли вы испытываете. Хотя у людей со многими типами запоров стул может быть похожим (например, твердые шарики или твердые комковатые колбаски, соответствующие бристольскому типу 1 – типу 3 на Бристольской диаграмме стула, приведенной в главе 2) и даже одинаково частым (или, скорее, редким), люди с СРК в целом испытывают более сильную боль.
Как я уже объясняла в главе 4, основной характеристикой всех подтипов СРК является чрезмерная чувствительность к боли в ответ на раздражители в кишечнике. Это явление называется висцеральной гиперчувствительностью. (Если вас интересует, чем вызвана такая гиперчувствительность, вернитесь на стр. 61, чтобы узнать о нервной регуляции пищеварительной системы и различных гормонах и нейромедиаторах, которые играют в ней роль.) По этой причине люди с СРК могут лечиться дополнительными препаратами, направленными на устранение повышенной чувствительности нервов и (или) каналов связи между кишечником и мозгом, воспринимающих боль. Эти препараты подробно описаны далее в главе. Этот аспект СРК также может иметь значение для диетических средств: некоторые продукты, вызывающие более сильные ощущения в кишечнике – от грубой, объемной клетчатки (например, салат из капусты) до обычно вызывающих газообразование видов клетчатки (например, фасоль и брюссельская капуста), – могут лучше переноситься людьми с обычными запорами с медленным транзитом, чем людьми с СРК.
Как проявляются симптомы СРК-З и запора с замедленным транзитом?
Мои пациенты с обеими формами запора часто говорят мне, что если они «все делают правильно»: соблюдают диету с высоким содержанием клетчатки, регулярно занимаются спортом, пьют кофе по утрам, выпивают много воды в течение дня и достаточно спят, – то это помогает им в некоторой степени избавиться от запора, однако объективно ситуация все равно не улучшается. Часто они хорошо реагируют на безрецептурные слабительные средства, такие как MiraLAX («Макрогол»), магний, сенна или «Дульколакс» (бисакодил), однако их расстраивает, что они не могут иметь регулярный или достаточно полный стул без необходимости принимать что-либо дополнительно. Иногда пациенты жалуются, что у них вообще не возникает желания сходить в туалет без применения какого-либо слабительного, и многие сопротивляются регулярному использованию этих средств, опасаясь «развития зависимости». Опорожнение кишечника при этом может ощущаться удручающе неполным. Нередко отмечается обильное газообразование, которое, как правило, усиливается в ночное время. Часто больные также жалуются на хроническое вздутие живота или заметное вздутие нижней части живота, который наиболее плоский утром (но редко бывает плоским на самом деле), временно становится более плоским после стула, однако к концу дня может снова сильно увеличиваться.
Люди с СРК-З могут дополнительно жаловаться на боли после приема пищи, особенно большой порции или с высоким содержанием клетчатки. Боль может быть тупой или спазматической, и она уменьшается только в том случае, если пациенту удается опорожнить кишечник, что зачастую оказывается невозможно. При СРК-З пациенты также иногда отмечают, что выраженность запора может меняться в зависимости от уровня или количества стресса, тревоги и сна. Функция кишечника может быть хуже при стрессе или тревоге и немного лучше при расслаблении, однако объективно ситуация все равно остается не очень хорошей даже при низком уровне стресса.
Диагностика СРК и запора с медленным транзитом
Когда вы приходите на первый прием с жалобами на запор, большинство врачей обычно не предлагают сразу обширную серию инвазивных тестов – первым делом они предлагают попробовать ряд базовых, безопасных мер. Скорее всего, они предложат комбинацию диеты с высоким содержанием клетчатки, MiraLAX («Макрогол») и (или) (к моему ужасу) какой-нибудь случайный пробиотик. Некоторые врачи также посоветуют вам пить много воды, как будто вы этого еще не пробовали, что, честно говоря, скорее всего, не является тем экспертным советом, который вы надеялись получить, записываясь на прием к этому врачу шесть недель назад.
Внимательный врач также уделит время изучению истории болезни, семейного анамнеза и списка принимаемых лекарств, чтобы выяснить, не указывают ли они на возможные причины запора, особенно если эта проблема возникла у вас недавно. Для того чтобы получить качественную оценку, я бы рекомендовала вам предоставить в письменном виде список всех принимаемых вами лекарств и пищевых добавок, а также краткий перечень всех имеющихся у вас заболеваний. Если в вашей семье есть предрасположенность к раку толстой кишки или заболеваниям щитовидной железы, было бы разумно упомянуть и об этом.
Если же список лекарств и история болезни не содержат никаких подсказок, а консервативные меры, такие как клетчатка и MiraLAX («Макрогол»), не приносят достаточного облегчения, врач может назначить дополнительные диагностические исследования, чтобы лучше понять, с чем именно он имеет дело, и помочь подобрать соответствующее лечение.
Анализы крови
СРК – это, как правило, клинический диагноз, который ставится на основании имеющихся симптомов после исключения органических заболеваний, таких как целиакия или воспалительные заболевания кишечника. Поэтому врач может начать с базового анализа крови, чтобы исключить эти заболевания. Он также может проверить уровень тиреостимулирующего гормона (ТТГ), чтобы убедиться, что у вас нет гипотиреоза, который может вызывать запоры, или гиперкальциемии (повышенного содержания кальция в крови), которая может возникать при различных заболеваниях и также вызывать запоры.
Колоноскопия
Вполне вероятно, что в какой-то момент врач назначит колоноскопию, особенно если запор появился недавно и (или) вам больше 40 лет. Это связано с тем, что недавно возникший запор может быть симптомом рака толстой кишки и врач захочет исключить его. В подавляющем большинстве случаев, однако, запор не является следствием рака, и поэтому колоноскопия сама по себе редко позволяет установить причину проблемы. Тем не менее проведенная перед процедурой очистка толстой кишки может принести некоторое облегчение вашему хронически забитому кишечнику, а душевное спокойствие должно принести психологическое, если не физиологическое облегчение.
Исследование моторики кишечника
Если анализ крови ничего не выявил, а реакция на безрецептурные слабительные средства неудовлетворительна, врач может решить провести исследование моторики кишечника (хотя он может сразу же назначить вам рецептурный препарат, описанный далее в этой главе).
Существует целый ряд многодневных тестов, позволяющих врачу измерить время прохождения пищи и кала по пищеварительному тракту и понять: (1) наблюдается ли у вас замедленный транзит и (2) если наблюдается, то насколько именно он замедлен. Для диагностики запора с замедленным транзитом в этих тестах
