хроническими запорами было установлено, что употребление двух киви в день улучшает частоту и (или) форму стула по сравнению с плацебо или так же эффективно, как и другие хорошо изученные средства от запоров, такие как псиллиум или чернослив. По всей видимости, польза киви обусловлена не только содержанием клетчатки, но и тем, что он хорошо переносится даже людьми с СРК-З. Фрукты (и фруктовые соки), являющиеся концентрированными источниками фруктозы и (или) сорбита – плохо усваиваемых сахаров, оказывающих осмотическое (втягивающее воду) действие в кишечнике, – также были признаны полезными в качестве средства от запоров. К ним относятся манго, инжир и чернослив. Эти фрукты могут быть полезны как в свежем, так и в сушеном виде; некоторым также полезен сливовый сок. Если у вас СРК-З и вы особенно чувствительны к болезненному газообразованию или вздутию живота, используйте фрукты умеренно, пока не убедитесь, что они не вызывают у вас неприятных симптомов.
Молотые семена льна, в том числе продаваемые как льняная мука, также показали себя в качестве средства от запоров в научной литературе, и мой клинический опыт подтверждает их пользу для многих людей с запорами. Обычно я рекомендую употреблять одну-две столовые ложки в день, добавляя их в овсяную кашу, смузи, йогурт, суп или другие продукты с высоким содержанием жидкости (молотые семена льна хорошо впитывают воду и обладают некоторым разрыхляющим эффектом, поэтому их следует принимать вместе с жидкостью и (или) водосодержащими блюдами). Мне нравится также выпечка с льняной мукой, и я иногда использую ее вместо яиц при приготовлении печенья: чтобы заменить одно яйцо, просто соедините одну столовую ложку молотых семян льна с двумя с половиной столовыми ложками воды и дайте смеси настояться около десяти минут, пока она не станет густой и липкой. Льняное масло, однако, не содержит клетчатки и поэтому не обладает особыми слабительными свойствами, помимо общего стимулирующего эффекта, который может оказывать жир на кишечник.
Глава 11. Запоры из-за дисфункции выводного тракта. Дисфункция тазового дна
Обычно мы воспринимаем запор как проблему, связанную с медлительностью кишечника, которая может усугубляться недостатком клетчатки. Поэтому наиболее распространенные рекомендации по лечению запоров основаны на предположении: если моторика толстой кишки замедлена, то слабительные средства и (или) добавление клетчатки помогут ускорить процесс. Однако существует значительное число людей, страдающих хроническими запорами, которые не реагируют на слабительные в достаточной степени или вообще не реагируют на них и для которых употребление в пищу большего количества клетчатки, похоже, ухудшает ситуацию. В некоторых случаях хронический запор может сопровождаться периодическими трудностями с удержанием кала (недержание кала). В таких случаях речь идет о достаточно распространенной, однако зачастую упускаемой из виду причине запоров – дисфункции тазового дна (ДТД).
Дисфункция тазового дна
Мышцы, составляющие так называемое тазовое дно, играют важную роль в дефекации, мочеиспускании и сексуальной функции. Копчиковая мышца и леватор заднего прохода (состоящий из трех отдельных мышц, включая пуборектальную мышцу) отвечают за поддержку прямой кишки, мочевого пузыря, предстательной железы, матки и влагалища (в зависимости от того, с каким органом вы родились). Также в тазовом дне находится анальный сфинктер – две круглые мышцы, которые окружают и контролируют открытие и закрытие ануса. Эти мышцы играют важную роль привратника, сокращаясь (для удержания кала) или расслабляясь (для прохождения кала). Если анальные сфинктеры не работают должным образом, могут возникнуть проблемы с дефекацией. Термин «дисфункция тазового дна» относится к различным ситуациям, когда одна или несколько мышц тазового дна не работают должным образом и это может привести к запорам, а также к другим проблемам, включая проблемы с мочеиспусканием, такие как частое мочеиспускание или недержание мочи, хронический простатит, недержание кала и (или) болезненные вагинальные половые акты.
Дисфункция тазового дна – удивительно распространенное явление, особенно если учесть, что мало кто из нас вообще о ней слышал. У женщин она встречается гораздо чаще, чем у мужчин, особенно у женщин старше 40 лет и рожавших. У молодых людей, имеющих в анамнезе тревогу, депрессию и (или) ограничительные расстройства пищевого поведения, также может наблюдаться склонность к ДТД. Считается, что в общей популяции ДТД страдают около 17 % женщин и 5 % мужчин; среди людей с хроническими запорами, согласно исследованиям, ДТД может быть причиной более 40 % случаев! Многие мои коллеги-гастроэнтерологи, специализирующиеся на лечении запоров, полагают, что реальные показатели существенно выше.
Существует несколько типов ДТД, приводящих к хроническим запорам, которые относятся к категории диссинергической дефекации (также диссинергией тазового дна). В этом случае происходит нарушение координации работы мышц, участвующих в эвакуации кала, что приводит к частичному препятствию (или блокировке) прохождения кала. Так, например, при сидении на унитазе и попытке опорожнения кишечника может парадоксальным образом сокращаться – напрягаться или сжиматься – особая косая мышца, называемая пуборектальной, которая должна расслабляться, чтобы позволить вам легко опорожнить кишечник. Это приводит к затруднению прохождения кала, когда вы садитесь на унитаз: прямая кишка как бы перегибается, создавая дополнительное препятствие. В результате может возникнуть хроническое ощущение неполного опорожнения, необходимость напрягаться даже при мягкой консистенции кала, очень редкие опорожнения кишечника (менее трех раз в неделю) и (или) неадекватная реакция на слабительные препараты. На рис. 11.1 представлено это явление. Помимо диссинергии, существуют и другие виды дисфункции мышц таза, которые также могут влиять на способность эффективно опорожнять кишечник. К ним относятся слишком напряженные мышцы, слишком слабые мышцы, а также снижение чувствительности прямой кишки к наличию в ней кала, готового к выведению.
Рис. 11.1. Тазовое дно, вид сбоку (женщина). Работа студии Mehtonen Medical Studios
При хронической неспособности к полноценному опорожнению толстая кишка начинает задерживать все больше и больше кала. В результате возникает то, что мы называем высокой нагрузкой на толстую кишку, или, как я это часто называю, «застой стула». Когда толстая кишка переполнена стулом, это часто может увидеть или почувствовать квалифицированный гастроэнтеролог, осматривающий брюшную полость. Заполненная стулом толстая кишка может быть также визуализирована на рентгеновском снимке или с помощью других методов визуализации, таких как УЗИ или КТ. У людей, страдающих дисфункцией тазового дна, кал может скапливаться в левой части толстой кишки. Из симптомов можно отметить вздутие и видимое растяжение живота, усиливающееся с каждым новым приемом пищи, резкие или спазматические боли в животе после обильных приемов пищи и (или) значительное количество образующихся газов с запахом кала к концу дня независимо от того, какие продукты вы употребляли (или какие продукты вы исключили). Некоторые из моих пациентов при особенно сильном застое
