кала могут даже испытывать симптомы со стороны верхних отделов пищеварительного тракта, такие как тошнота или раннее чувство сытости после еды. Многие из моих пациентов с ДТД часто отмечают, что чувствуют себя лучше всего, когда едят «нездоровую» пищу, то есть пищу с низким содержанием клетчатки, например макароны или сэндвич, и хуже всего, когда едят самую здоровую пищу, то есть пищу с высоким содержанием клетчатки, например салаты.
Диагностика ДТД
Пальцевое ректальное исследование
Если гастроэнтеролог заподозрит ДТД, он может назначить вам ряд обследований. Одним из таких диагностических методов является пальцевое ректальное исследование, при котором палец в перчатке со смазкой вводится в прямую кишку, а вы пытаетесь расслабить и сжать мышцы анального отверстия, а также опустить его вниз (тужиться). Ощущение врачом напряженности и слабости этих основных функций аноректальных мышц может свидетельствовать о необходимости проведения дополнительных исследований.
Аноректальная манометрия
Более объективным способом оценки работы мышц тазового дна является диагностический тест под названием аноректальная манометрия, который проводится в кабинете специалиста-гастроэнтеролога и занимает всего 10–15 минут. После предварительной подготовки к тесту с помощью домашней клизмы в прямую кишку вводится тонкая трубка с прикрепленным к ней шариком. Вы будете выполнять маневры сжатия и надавливания, а баллон катетера будет надуваться для проверки рефлексов и чувствительности. Вы также попытаетесь выдавить из себя баллон, как если бы это был стул. Датчики устройства измеряют давление мышц, связанных с дефекацией, и предоставляют другие данные, позволяющие диагностировать многие функциональные проблемы, которые могут быть причиной запоров. Полученные данные позволяют гастроэнтерологу дифференцировать различные виды дисфункции тазового дна, чтобы подобрать лечение с учетом индивидуальных особенностей пациента.
МР-дефекография
Другим методом диагностики ДТД является МР-дефекография, которая проводится в кабинете радиолога с использованием технологии МРТ для визуализации работы мышц тазового дна при попытке прохождения контрастного вещества, введенного в прямую кишку с помощью клизмы. Наблюдая за работой мышц тазового дна в режиме реального времени, врач может определить, правильно ли они координируют свою работу. Этот тест также позволяет врачам диагностировать наличие структурного дефекта, называемого ректоцеле, который может поражать женщин. Ректоцеле – это выпуклость в мышечной задней стенке влагалища, которая отделяет его от прямой кишки. Она возникает из-за слабости мышц и создает карман, в котором может застрять кал, тем самым затрудняя опорожнение кишечника. Часто люди, страдающие запорами, связанными с ректоцеле, инстинктивно учатся надавливать на промежность (участок плоти между анусом и гениталиями) или вводить палец во влагалище и надавливать на заднюю стенку, чтобы облегчить опорожнение кишечника.
Лечение ДТД
Дисфункция тазового дна обычно лучше поддается медицинскому вмешательству, чем изменению рациона, а характер медицинского вмешательства зависит от типа дисфункции. Золотым стандартом лечения диссинергической дефекации является физиотерапия, включающая терапию с биологической обратной связью – вид нервно-мышечной тренировки, проводимой специализированным физиотерапевтом, который помогает улучшить сенсорное восприятие и мышечную координацию анального сфинктера и прямой кишки. Исследования показывают, что у 70–80 % пациентов с диссинергической дефекацией наблюдается значительное улучшение симптомов после относительно короткого курса БОС-терапии. Более того, в другом исследовании через два года после окончания курса лечения 80 % пациентов отметили, что улучшения сохраняются.
Биологическая обратная связь может включать в себя упражнения под руководством врача во время внутреннего вагинального или ректального исследования или с помощью электромиографии (электроды, прикрепленные к телу, измеряют активность мышц); использование визуальных или аудиосредств, помогающих наблюдать за реакцией мышц тазового дна при их сокращении и расслаблении; тренировку с изгнанием надутого шарика, введенного в прямую кишку через катетер, и (или) обучение определенным приемам, облегчающим опорожнение кишечника, которые помогают снять мышечное напряжение, таким как дыхательная гимнастика и специальные позы. Во время сеанса терапии терапевт или аппарат биологической обратной связи будут сигнализировать о правильной координации мышц, и вы сможете отрабатывать эти приемы снова и снова, пока они не перейдут под ваш сознательный контроль.
Обычно проводится шесть сеансов терапии биологической обратной связью с перерывами в одну-две недели, в то время как физиотерапия для тазового дна может проводиться один или два раза в неделю в течение как минимум 6–8 недель, а в сложных случаях может потребоваться многомесячный курс лечения. Физиотерапевт тазового дна также, вероятно, научит вас технике диафрагмального дыхания во время дефекации и оптимальным позам для унитаза, которые помогут обеспечить расслабление и выравнивание мышц брюшного и тазового дна для идеального прохождения кала. Ключевой рекомендацией является использование небольшой подставки, которая ставится перед унитазом. Во время дефекации на нее нужно ставить ноги, что позволяет поднять колени над бедрами, тем самым имитируя положение сидя на корточках, которое наилучшим образом способствует прохождению кала.
Проблемы с работой анальных мышц также можно лечить с помощью инъекций ботулотоксина (ботокса), который помогает расслабить слишком напряженные мышцы сфинктера, а также с помощью рецептурных ректальных или вагинальных суппозиториев, содержащих препараты, расслабляющие мышцы, такие как «Валиум» или «Баклофен», которые могут быть использованы в некоторых случаях. Также может быть показана физиотерапия для тазового дна (без биологической обратной связи), направленная на укрепление или координацию мышц. Любая из этих терапий или все они могут сочетаться с приемом слабительных средств и (или) пищевых добавок, однако конкретную схему лечения следует подбирать с учетом индивидуальных особенностей пациента. Так, например, дополнительная клетчатка может обеспечить более полное опорожнение при ректоцеле, однако она может усугубить симптомы у человека с нелеченой диссинергической дефекацией.
Рис. 11.2. Оптимальная поза на унитазе для дефекации Работа студии Mehtonen Medical Studios
Хотя слабительные препараты и не являются универсальным средством для людей с дисфункцией тазового дна, все же существуют некоторые средства, которые могут частично облегчить запор, особенно в качестве временной меры до завершения надлежащей диагностики и лечения. Некоторым людям безрецептурные слабительные препараты помогают стимулировать более частые позывы к дефекации, и во многих случаях стимулирующие слабительные средства типа сенны («Сенокот» или «Экс-лакс») или бисакодила («Дульколакс») могут быть более эффективными, чем осмотические слабительные средства типа магнезии или MiraLAX («Макрогол»). Врач может также предложить вам слабительные средства, отпускаемые по рецепту. Если медикаментозное лечение не приносит желаемого результата, можно воспользоваться средствами, вводимыми непосредственно в прямую кишку, которые с большей вероятностью помогут вывести кал, поскольку они в значительной степени обходят проблемный участок тазового дна. В качестве примера можно привести ректальные глицериновые суппозитории или клизмы. С их помощью можно регулярно добиваться избавления хотя бы от небольшого количества стула, чтобы облегчить вздутие живота и дискомфорт, пока не будет подобрано более долгосрочное решение. Глицериновые суппозитории, или свечи, вставляются непосредственное в прямую кишку, своим присутствием стимулируя расслабление мышц анального
