В США это лекарство имелось в свободной продаже за огромные деньги. Если вы хотели его попробовать, вы просто покупали немного, принимали и надеялись на лучшее. Но Медицинский исследовательский совет Великобритании был единственным распорядителем 50 кг стрептомицина, и там решили использовать это дорогое новое лекарство эффективно, в рандомизированных исследованиях, чтобы выяснить, насколько оно влияло на выживаемость (и вызывало ли оно какие-либо непредсказуемые побочные эффекты).
Доктора не были этим довольны, но в послевоенное время, когда нормирование было по-прежнему актуальным, идея централизованного контроля ради чего-то великого не была такой уж необычной. Первый надлежащий современный рандомизированный тест прошел, и во всем мире было выработано понимание эффективности стрептомицина во многом благодаря тому, что к этому приложил руки Медицинский исследовательский совет.
Если эта история отдает сталинщиной, приношу свои извинения, но вы могли меня не так понять. Я не предлагаю каждого пациента заставлять участвовать в испытаниях во всех случаях возникновения неуверенности в том, какое лечение является лучшим, используя то, что государство должно рационализировать поставки: я просто предлагаю ввести испытания в повседневную практику в клинике, сделать их нормой. Если люди хотят уклониться и принимать лекарства с неизвестной эффективностью, не получая никаких новых знаний, тогда, конечно, я принимаю их желание быть асоциальными или отказаться от личной выгоды.
Но эта потребность с каждым днем становится все необходимее. Здравоохранение является критически дорогим, испытания — лучший инструмент для принятия решений по лечению, и их можно проводить по самым важным вопросам медицины, при этом очень дешево и не причиняя никакого вреда участникам. Иррациональное прописывание лекарств стоит жизней и денег; в то время как стоимость исследования для предотвращения иррационального прописывания лекарств, в сравнении с этим, может быть очень низкой, а большое количество простых рутинных испытаний позволит выявить неудачные основания, которые засорили медицинскую практику, всего через несколько лет. Наша попытка, нацеленная на проведение испытаний почти бесплатно в повседневно заполняемых медицинских картах, является всего одним примером того, как это можно сделать.
Вместо этого мы имеем периодические маломасштабные испытания нерепрезентативных групп населения, проходящие с конструктивными недостатками, с бесконечными ошибками в информации, переданной пациентами. Исследования проводятся хаотично, ради коммерческих выгод. Некачественные результаты, полученные в этих исследованиях, вредят пациентам во всем мире. И если бы мы захотели, то могли бы это исправить.
Глава 6
Маркетинг
На настоящий момент мы установили, что факты, собранные для того, чтобы направлять выбор в медицине, страдают от огромного количества системных ошибок и проблем. Но это только часть истории: затем эти недолжным образом собранные факты распространяются и внедряются посредством хаотичных и необъективных систем, что способствует появлению дополнительного пласта преувеличений и погрешностей.
Чтобы понять, что здесь происходит, нам нужно задать простой вопрос: каким образом врачи решают, что прописать? Это удивительно сложный вопрос, и чтобы продраться сквозь эти дебри, нам нужно подумать о четырех основных игроках, нагнетающих давление: пациент; спонсор (что в Великобритании означает систему здравоохранения); врач и компания-производитель лекарств.
Для пациентов все просто: вы хотите, чтобы врач вам прописал самое лучшее средство от вашего недуга. Или скорее, вы хотите лечение, которое показало себя лучше всего в целом в честном тестировании, которое оказалось лучше других. Вероятно, вы доверяете своему врачу принятие решения и надеетесь, что существуют системы на местах, гарантирующие правильность выбора, поскольку если вы будете участвовать в принятии каждого решения, у вас на это уйдет уйма времени.
Не то чтобы пациенты оставались вне игры в силу традиции. На самом деле, пациенты редко принимают решение o том, какое лечение было бы лучше всего исключительно для них самих, читая литературу первичных исследований и отмечая сильные и слабые стороны испытания исключительно для себя. Мне это не нравится, и мне бы хотелось, чтобы эта книга научила вас всему, что вы должны знать. Но реальность такова, что принятие решений в сфере медицины требует большого количества специальных знаний и умений. Для получения необходимого уровня подготовки требуется время и практика, и существует риск того, что люди сделают очень плохой выбор, если не подготовятся.
При этом врачи и пациенты действительно все время принимают решение вместе, когда медицина предстает перед нами во всей красе, в дискуссиях, где врач действует как своего рода личный консультант по покупкам, выявляя, в каком результате пациент заинтересован больше всего, и ясно передавая самые лучшие из имеющихся фактов, чтобы решение было взвешенным. Некоторые пациенты хотят продлить жизнь любой ценой, например, тогда как другие могут быть недовольны тем, что приходится принимать таблетку дважды в день, и они предпочитают рискнуть получением плохих долгосрочных результатов. Позже мы это обсудим, но в настоящий момент остановимся на факте того, что в большинстве случаев пациенты хотят получать самое лучшее лечение.
Нашими следующими игроками являются спонсоры (Национальная система здравоохранения или страховая компания), и для них ответ тоже довольно прост: они хотят того же самого, что и пациенты, если только это не стоит бешеных денег. Для тривиальных ситуаций они могли протоптать «дорожку», согласно которой врачи общей практики (чаще, чем больничные врачи) должны выписывать лекарство, но за пределами этих простых правил для простых ситуаций, они полагаются на суждения врача.
Сейчас мы подходим к ключевым игрокам в принятии решений по лечению: врачам. Им нужна качественная информация, и к ней нужно относится критично. Проблемой современного мира является не нехватка информации, пожалуй, а информационный перегруз, а еще более точно, как это называет Клэй Щёрки «фильтр не сработал». Не далее как в 1950-х, помните, медицину продвигали почти всегда анекдот и высокий пост; фактически, только в последние десятилетия мы вообще собираем качественную информацию, и при всех недостатках наших нынешних систем нас переполняет лавина сведений. Вдохновенное будущее, будущее медицины на основе информации — информационная архитектура, которая может донести нужную информацию нужному доктору в нужное время.
Происходит ли это? Ответ простой: нет. Несмотря на изобилие автоматизированных систем для распространения знания, большей частью мы продолжаем полагаться на системы, выработанные веками, подобные научным журналам, которые по-прежнему используются для публикации отчетов о результатах клинических исследований. Часто если вы спросите врачей, знают ли они о том, что одно конкретное лечение лучше при определенных медицинских условиях, они скажут вам, что, конечно, да, и назовут его. Но если вы спросите, откуда они это знают, ответ может вас испугать.
Врачи могут говорить: мы это проходили в медицинском университете; именно это использует врач из соседнего кабинета; именно это прописывал местный консультант в письмах пациентам, о которых мы говорим; мне сказал об этом фармацевт-консультант; я усвоил это на обучении два года назад; думаю, я об этом читал в какой-то статье; я помню это из руководства, которое когда-то просмотрел; именно это рекомендуют местные директивы по прописыванию лекарств; об этом говорится в испытании, о котором я читал; я это всегда использую и т. д.
В реальности врачи не могут прочесть все научные статьи, относящиеся к их работе, и это не просто мое мнение или даже стенания о кипе собственнолично прочитанного. Существуют десятки тысяч научных журналов и миллионы научных медицинских газет, и каждый день их выпускают всё больше и больше. В одном недавнем исследовании пытались оценить, сколько времени уйдет на освоение этой информации.1 Исследователи собирали все научные газеты, опубликованные за один месяц, что было релевантным общей практике. Если затратить всего по несколько минут на каждую, они оценили, что врачу потребуется 600 часов, чтобы бегло просмотреть их все.
Это около 29 часов в день, что, конечно, невозможно.
Итак, врачи не будут знать обо всех испытаниях, не будут думать о каждом варианте лечения, относящемся к их сфере, не будут щепетильно проверять каждый описанный методологический трюк. Они будут «срезать углы», и этими «срезанными углами» можно воспользоваться.
Чтобы увидеть, насколько плохо врачи справляются с назначением лечения, мы можем взглянуть на национальные образцы прописывания лекарств. Министерство здравоохранения тратит порядка 10 миллиардов фунтов в год на лекарства. Вы знаете на сегодняшний день, что многие лекарства на рынке являются соглашательскими, и они нисколько не лучше лекарств, которые дублируют, и зачастую брендовые соглашательские лекарства можно заменить равно эффективными лекарствами того же класса, которые достаточно давно на рынке, чтобы не быть более запатентованными.
