Эта работа не единственная. В 2009 году другая группа изучила работы, в которых сообщалось о проведении исследований с целью проверки эффективности глазных капель с простагландином для лечения глаукомы42 (как всегда, специфическое состояние и лекарство не имеют друг к другу отношения; это важный принцип). Они нашли в общей сложности 39 исследований, из которых подавляющее большинство — 29 — спонсировалось фармацевтическими компаниями. Выводы были ужасающими: в 18 из 29 профинансированных производителями лекарств исследований в лидер-абзаце приводился вывод, который шел вразрез с основными результатами. Все исследования, не финансировавшиеся производителями лекарств, таким недостатком не страдали.
Все это возмутительно. Однако это стало возможным благодаря изъянам в системе информирования в научной медицине. Если не заставлять исследователей сообщать о конечных точках клинической эффективности в своих работах, если допускать, чтобы они каждый раз меняли точки, хорошо зная, что это искажает статистику, то это неизменно будет приводить к грубому извращению результатов исследования. Если планы проведения исследований ясно и четко не соотносятся с информацией, представленной в статьях, что позволяет проверять и сопоставлять одно с другим с целью выявления подмены одних точек клинической эффективности другими, это приводит к искажению результатов. Если редакторы и эксперты не требуют предоставления предварительных планов проведения исследований вместе с научными работами и не сравнивают их друг с другом, они допускают искажение результатов. Если они не контролируют содержание лидер-абзацев, они сотрудничают с фальсификаторами фактов, вносят разлад в работу врачей. В результате таких подлогов доктора принимают решения о лечении больных, основываясь на догадках и допущениях, а не на проверенных фактах, и поэтому тоже вредят здоровью пациентов.
Многие из тех, кто читает медицинскую литературу, неосознанно предполагают, что такие предосторожности предпринимаются всеми редакторами журналов, и такое заблуждение, пожалуй, представляет самую большую проблему. Однако такие люди ошибаются. Закон не требует от редакторов выполнять все то, о чем мы говорили. Каждый может игнорировать факты и не делать очевидных вещей. Поэтому так часто нелицеприятные факты беззаботно и легко перевираются журналистами, политиками, различными шарлатанами.
Наконец, и это беспокоит больше всего, факты искажения были замечены и в систематических обзорах и мета-анализах, которые справедливо считаются наиболее надежными способами доказательств. В одном исследовании сравнили обзоры, выполненные при финансировании фармацевтических компаний, с независимыми обзорами Cochrane Collaboration.43 В письменных заключениях обзоров, спонсированных производителями лекарств, рекомендовалось использовать исследуемый препарат без всяких оговорок, в то время как ни в одном мета-анализе Cochrane Collaboration призывов к применению лекарства не делалось. Несоответствие просто громадное, так как разница наблюдалась не в числовых результатах по эффектам лекарства, а только в описательной части.
Отсутствие скептического настроя при выполнении обзоров, спонсированных фармацевтическими компаниями, также подтверждалось и отношением к методическим недочетам, которые имели место при проведении исследований, охваченных обзором. В большинстве своем о недостатках методологии просто не сообщалось. Составители обзоров Cochrane гораздо чаще уделяли внимание проверке объективности авторов к выполняемой работе. Во время исследований, проведенных при финансировании фармацевтических компаний, все недостатки методологии скрывались. Данный факт также можно назвать лишним напоминанием о том, что результаты научной работы более важны, чем пустые разглагольствования в разделе обсуждений. Также хочется напомнить о том, что результаты необъективных исследований, проведенных при финансировании производителей лекарств, проникают глубоко в мир науки.
Глава 5
Клинические исследования: больше и проще
Итак, мы выявили, что в медицине существуют некоторые действительно серьезные проблемы. Мы сталкиваемся с ненадлежаще разработанными исследованиями, страдающими всевозможными фатальными ошибками: они проводятся на нетипичных пациентах, они слишком краткие, они «теряются», если результаты нелестные, их анализируют по-глупому, а часто они вообще не выполняются, просто из-за дороговизны или из-за недостатка стимулов. Эти проблемы пугают своей обыденностью: они касаются как исследований для выпуска лекарств на рынок, так и исследований, проводимых после этого. А именно их результаты являются руководством для доктора и пациента при принятии решений по лечению. Складывается впечатление, что некоторые люди смотрят на исследование как на игру, основной идеей которой является скорее выйти сухим из воды, сделав нечто беззаконное, чем провести честные испытания лекарств, которыми мы пользуемся.
В наши дни эта неприятная ситуация стала настоящей проблемой. Мы понятия не имеем, какое лечение самых основных заболеваний, встречающихся у наших пациентов, является наилучшим, и, как следствие, люди страдают и умирают, хотя могли бы жить. Пациенты, люди в целом и даже многие врачи находятся в неведении относительно этой страшной реальности, но в медицинской литературе этот вопрос поднимают снова и снова.
Примерно около 10 лет назад в выпуске «Британского медицинского журнала», посвященном медицине будущего, описывали ошеломительный размах нашего невежества. Мы до сих пор не знаем, пояснялось там, какое лечение является лучшим для пациента, который только что перенес апоплексический удар. Но в журнале также приводилось обезоруживающе простое наблюдение: апоплексические удары настолько часты, что если взять каждого пациента в мире, впервые перенесшего апоплексический удар и включить его в случайное испытание по сравнению лучшего курса лечения, мы в течение 24 часов наберем достаточно пациентов, чтобы ответить на этот вопрос. И произойдут изменения в лучшую сторону: многие исходы апоплексического удара, например летальный, прояснятся в течение месяцев, иногда недель. Если бы мы сегодня начали проводить это испытание и проанализировали результаты по мере их поступления, можно было бы скорректировать лечение быстрее, чем вырастет подсолнух.
Манифест, выраженный в этой работе, очень прост: когда бы у нас ни появилась изначальная неуверенность в том, какое лечение является лучшим, нам следует провести рандомизированное исследование; в медицину все время нужно вносить правки, собирая дополнительную информацию и совершенствуя наше вмешательство не только в виде исключения, но во всех возможных случаях.
Существуют технические и культурные барьеры для выполнения таких вещей, но они преодолимы, и мы можем их пройти, рассмотрев приведенный ниже проект исследования. В проекте рандомизированные исследования вводятся в повседневную работу врачей общей практики.1 Эти испытания настолько дешевые и незаметные, что их можно проводить в любых случаях возникновения изначальной неуверенности, а все результаты собираются автоматически, почти бесплатно, из записей пациентов, сделанных на компьютере.
Чтобы проект этих исследований был более конкретным, давайте взглянем на пилотное испытание, где сравниваются друг с другом два статина, с целью определить, какой из них лучше предотвращает сердечный приступ и летальный исход. Это как раз то самое испытание, которое вы, по наивности, можете считать уже проведенным; но как мы увидели в предыдущей главе, данные по статинам не до конца проанализированы, даже несмотря на то, что это одни из самых часто выписываемых лекарств в мире (конечно, поэтому мы возвращаемся к ним в этой книге). Люди провели испытания, сравнивая каждый статин с плацебо, что является никудышным сравнением, и выявили, что статины спасают жизнь. Также люди провели испытания, сравнивая один статин с другим, что является здравым сравнением; но во всех этих испытаниях используют холестерол в качестве суррогата результата, что крайне неинформативно. Мы видели в исследовании роль антигипертензивной и гиполипидемической терапии в профилактике сердечных приступов (ALLHAT), например, что два лекарства могут аналогичным образом снижать кровяное давление, но предотвращать сердечные приступы они будут очень поразному. Настолько по-разному, фактически, что большое количество пациентов в течение многих лет умирало зря до проведения испытания ALLHAT, просто потому что этим людям прописывали менее эффективное лекарство (которое, по совпадению, было более новым и дорогим).
Итак, нам нужны практические испытания, чтобы увидеть, какой статин, при обычных дозах, лучше всего спасает жизнь; и я бы сказал, что эти испытания следует провести срочно. Наиболее широко в Великобритании применяются аторвастатин и симвастатин, поскольку оба они не запатентованные и, следовательно, дешевые. Если окажется, что один из них всего на 2 % лучше другого при предотвращении сердечных приступов, эти знание поможет спасти большое количество жизней во всем мире, поскольку сердечные приступы очень распространены и статины широко применяются. Отсутствие ответа на этот вопрос ежедневно будет стоить нам множества жизней. Десятки миллионов людей во всем мире принимают эти лекарства прямо сейчас. Все они подвергаются неоправданному риску, порожденному тем, что лекарства не сравнивались друг с другом надлежащим образом, хотя каждый из пациентов способен предоставить информацию, которую можно использовать для сбора знаний о том, какое лекарство лучше использовать.
