соавт. (2020) и размещенных на сайте Центра спортивной медицины ФМБА, но пока официально не утвержденных, предлагаются следующие критерии допуска несовершеннолетних спортсменов к тренировкам и спортивным соревнованиям (в соответствии с видом спорта, спортивной дисциплиной, полом и возрастом при заболеваниях, патологических состояниях и отклонениях со стороны сердечно-сосудистой системы):
«1. При значениях офисного АД<130/80 мм рт. ст. у детей старше 13 лет и менее 95 % от росто-возрастных нормативов у детей моложе 13 лет, в т. ч. после коррекции антигипертензивными препаратами, при отсутствии поражения органов-мишеней занятия спортом рекомендованы без ограничений.
2. При значениях офисного АД>130/80 мм рт. ст. у детей старше 13 лет и выше 95 % от росто-возрастных нормативов у детей моложе 13 лет, при поражении органов-мишеней рекомендован отвод от занятий спортом для дообследования и определения необходимого лечения.
3. При вторичных формах артериальной гипертензии вопрос о допуске к спорту определяется после коррекции АД в соответствии с критериями допуска для основного заболевания».
Однако отраслевые рекомендации не могут противоречить действующим нормативным документам Минздрава Российской Федерации. По этой причине рекомендации 2011 г. по допуску спортсменов с нарушениями сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу, касающиеся детей с АГ (Бойцов С. А. с соавт., 2011), а также клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у детей», утвержденные Минздравом России в 2016 г., в части допуска детей к занятиям спортом имеют ряд ограничений.
Что, кстати говоря, относится и к зарубежным рекомендациям, в которых соревновательными спортсменами считаются лица всех возрастов, которые регулярно занимаются физическими упражнениями и участвуют в официальных спортивных соревнованиях, независимо от того, – любители они или профессионалы, дети или взрослые. Такой подход не отвечает законодательному определению спорта в РФ, и, скорее, ближе к понятию массовая физическая культура (см. Федеральный закон № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте», ст. 2), что существенно ограничивает возможность использования зарубежных рекомендаций применительно к российскому детскому спорту.
В контексте рассмотрения проблемы АГ у детей наряду с критериями допуска таких детей к занятиям спортом следует остановиться также на вопросах освобождения от физкультуры детей и учащихся. С 2013 г., после введения в приказы МЗ РФ специальной медицинской физкультурной группы «Б» и образовательных стандартов по физической культуре в учебных заведениях (Федеральный закон от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»), все без исключения несовершеннолетние, в т. ч. – и с АГ любой степени, должны заниматься физической культурой. Таким образом, освобождение от занятий физкультурой в связи с АГ, согласно приказу МЗ РФ от 10.08.2017 г. № 514н – неправомерно. Освобождение касается только лиц, имеющих противопоказания к занятиям ЛФК (гипертонический криз).
В сложных случаях, при сомнениях в определении объема физических нагрузок для ребенка с АГ, он должен быть направлен педиатром, семейным врачом (врачом общей практики) к врачу по спортивной медицине.
5.10. Допуск к занятиям спортом совершеннолетних спортсменов с артериальной гипертензией
Перед решением вопроса о допуске лиц с АГ к тренировкам и соревнованиям требуется предварительная тщательная клиническая оценка на предмет ГЛЖ и диастолической дисфункции миокарда, ретинопатии, повышения креатинина сыворотки крови, микроальбуминурии.
В зависимости от тяжести артериальной гипертензии и категории риска во время занятий спортом рекомендуется регулярное наблюдение.
В соответствии с регламентными положениями Международного олимпийского комитета о периодической оценке состояния здоровья элитных спортсменов (Ljungqvist A., 2009), атлетам с АД менее 160/100 мм рт. ст. предоставляется лицензия на продолжение участия в спорте, если у них нет признаков повреждения органов, и прежде всего – патологической гипертрофии левого желудочка.
Рекомендации ACC/AHA по допуску пациентов с артериальной гипертензией к занятиям спортом и соревнованиям (Black H. R. et al., 2015) предписывают, что наличие гипертонической болезни I-й степени при отсутствии поражения органов-мишеней не должно ограничивать право на участие в любом соревновательном виде спорта. При АГ II степени (систолическое АД более 160 мм рт. ст. или диастолическое АД более 100 мм рт. ст.) даже без признаков поражения органов-мишеней, физические нагрузки, особенно статические (тяжелая атлетика, бокс и борьба), должны быть ограничены.
Согласно рекомендациям секции спортивной кардиологии Европейской ассоциации профилактической кардиологии 2018 г. (Niebauer J. et al., 2018) по допуску спортсменов с артериальной гипертензией к тренировкам, спортсмен с хорошо контролируемым АД, не имеющий дополнительных факторов риска или повреждений органов-мишеней, имеет право участвовать в соревнованиях во всех видах спорта. Спортсменам с высоким или очень высоким риском, у которых был достигнут контроль АД, может быть разрешено участие во всех соревновательных видах спорта, за исключением силовых дисциплин. Если значения АД плохо контролируются, рекомендуется временное ограничение от соревновательных видов спорта.
Один из последних международных документов по допуску к занятиям спортом лиц с АГ – это руководство Европейского общества кардиологов по спортивной кардиологии и физическим упражнениям у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Pelliccia А. et al., 2021). В соответствии с данным руководством, лицам с пограничными показателями АД следует проводить регулярную амбулаторную оценку АД. Для лиц с низким или умеренным риском ССЗ и хорошо контролируемым АД не должно быть никаких ограничений для занятий спортом, кроме статических нагрузок (метание диска/копья, толкание ядра, тяжелая атлетика и др.). При неконтролируемом АД рекомендуется временное отстранение от соревновательных видов спорта. Если САД повышается более 200 мм рт. ст. при нагрузке 100 Вт во время нагрузочного тестирования (даже если спортсмен является нормотензивным в покое), следует провести дополнительное обследование, оптимизировать антигипертензивную медикаментозную терапию и вновь провести клиническую оценку.
Согласно последним российским рекомендациям (Шарыкин А. С. с соавт., 2020), решение вопроса о допуске совершеннолетних лиц к занятиям спортом должно отвечать следующим условиям.
1. Оценку АД необходимо проводить до начала занятий спортом. Обследование включает семейный и персональный анамнез, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, к линический осмотр, регистрацию АД и ЭКГ. При выявлении артериальной гипертензии (АД более 140/90 мм рт. ст. или более 95-го перцентиля) следует выполнить СМАД, ЭхоКГ, исследование почек и сетчатки.
2. При АД<140/90 мм рт. ст. (<140/85 мм рт. ст. при диабете) спортсмены могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта.
3. При повышении АД до 159/89 мм рт. ст. и отсутствии поражения органов-мишеней спортсмены могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта. Однако у них необходимо контролировать АД каждые 2–4 мес. (или более часто по показаниям) и рекомендовать изменение
