содержит не только теоретическое обоснование комплекса включенных в нее методов, но и описание качественного и количественного анализа результатов диагностики. Система балльных оценок отличается развернутостью и детальностью в плане критериев, по которым ставится тот или иной балл. Это позволяет в значительной мере объективизировать диагностические результаты. Выполнено также ранжирование тестов по возрастам обследуемых детей.
Вопросами нейропсихологической диагностики детей активно занимается также известный отечественный нейропсихолог Татьяна Васильевна Ахутина. В сферу ее научных интересов входят проблемы развития речи, диагностики, коррекции и профилактики трудностей обучения. В частности, ею, в соавторстве с Н. М. Пылаевой, разработана инновационная методика для развития навыков программирования и контроля – «Преодоление трудностей учения: нейропсихологический подход».
Глава 4. Структура нейропсихологической диагностики
Включенный в настоящий учебник вариант нейропсихологической диагностики является компилятивным, то есть содержит тесты, разработанные в рамках и классической психологии, и нейропсихологии, и собственные методы, также имеющие нейропсихологическую ориентацию (некоторые из них разработаны в соавторстве). Методика предназначена для выявления состояния неречевых и речевых функций у детей и частично у взрослых (исключая больных с деменцией).
Данную методику отличает от других нейропсихологических диагностических систем то, что к каждому тесту даются пояснения. Во-первых, важное значение придается необходимости указания на первоисточник с обозначением автора, предложившего его. Такие указания не всегда присутствуют даже в первой нейропсихологической диагностической методике Лурия-Хомской. Во-вторых, каждый тест методики сопровождается обширным комментарием с указанием данных, принципиально важных для интерпретации результатов его использования. К ним относятся:
1) вероятная патологическая симптоматика (указывается, если она информативна);
2) диагностическое значение теста;
3) топическое значение теста;
4) приоритетные методы коррекции.
Графа диагностическое значение теста вводится для того, чтобы подробно очертить вид нарушения и сделать определенные прогностические выводы. Это особенно актуально в рамках диагностики детей. Указывается, для какой именно когнитивной сферы обследуемая функция является базисной и, следовательно, ее нарушение может осложнить развитие. Например: ребенок не различает слышимые шумы, то есть не соотносит их с источниками звучания. Это может явиться причиной нарушения такой важной функции, как понимание речи окружающих людей. Или: у ребенка не формируется нормативно кинетический праксис кистей и пальцев рук, и прогностически это может означать, что имеется вероятность трудностей приобретения графомоторного навыка письма. У взрослых, в отличие от детей, нарушение таких базисных функций могут быть изолированными и не влиять на состояние других функций.
Топическое значение результатов выполнения теста содержит указания на локализацию неполноценно функционирующих структур мозга. Они делаются на основании устоявшихся взглядов в рамках проблемы мозговой локализации высших функций. Применительно к детям решающее значение придается тому, что у них обследуемые функции находятся в стадии развития. По результатам диагностики ребенка практически невозможно определить конкретное место поражения или области неполноценного функционирования, поскольку его мозг находится в стадии созревания. Эта задача заменяется возможными выводами о том, какие именно межзональные проводниковые системы, участвующие в приобретении той или иной функции, являются недостаточно зрелыми. Кроме того, принимается во внимание, что у детей имеют место различные мозговые дисфункции, которые впоследствии могут быть компенсированы. Привлекаются данные современной концепции коннективности, содержащие сведения о неблагополучиях в сроках и качестве процессов миелинизации проводниковых систем мозга. По отношению ко взрослым больным выводы о топическом значении теста состоят в указании на наличие у них очагового поражения той или иной локализации.
По результатам диагностики, помимо констатации состояния диагностируемых функций, на основании наблюдений фиксируются особенности поведения обследуемого: адекватность или неадекватность его действий; состояние «фоновых» функций: внимания; способности действовать целенаправленно; степени активности; наличия выраженных флуктуаций в состоянии нарушенной функции; способности к контролю и самокоррекции. Учитывается и профиль полушарной асимметрии, определяемый по целому ряду стандартных проб (Опросник М. Аннет, модифицированный Л. И. Вассерманом).
Указание на приоритетные методы коррекции пострадавшей функции выполняет задачу концентрации внимания специалиста на наиболее важных мерах по оказанию специализированной помощи, ориентированной на преодоление конкретного нарушения, в первую очередь это относится к расстройствам речи. Более развернутое описание методов работы при разных видах речевых расстройств даны в части 2 раздела II учебника: «Нейропсихология нарушений у детей».
Вывод об основном (итоговом) диагнозе нейропсихологического нарушения делается на основании суммарных результатов обследования. Учитываются также данные анамнеза, медицинской документации и визуального осмотра.
В разные разделы методики включены тесты, которые дифференцированы в соответствии с уровнями мозговой организации обследуемых функций.
1. Диагностика состояния гностико-праксических функций (неречевых и речевых).
2. Диагностика состояния символических функций (неречевых и речевых).
Состояние функций у младенцев диагностируется не с использованием специальных тестов, а на основании вопросов, составленных по данным, отраженным в литературе. Это относится к состоянию сенсомоторных функций, актуальных в раннем периоде детства (А. Гезелл, Н. Бейли, Э. Кипхард, С. Амодт, С. Вонг).
Методика рассчитана в основном на качественную оценку выполнения тестов. Количественный параметр сводится к учету трех степеней успешности/неуспешности выполнения заданий: тяжелая степень – полная неспособность выполнить задание, даже с помощью обследующего; средняя степень – частичное выполнение задания; легкая степень – отдельные недочеты в выполнении задания. Это удовлетворяет требованиям практики, что и явилось основной целью разработки данной методики.
Значительный объем методики не означает обязательность использования ее в процедуре диагностики целиком. При выявлении ряда грубых нарушений, базисных для становления когнитивной сферы в целом, следует прервать обследование или проводить его выборочно, ориентируясь на закономерности созревания ребенка в рамках нормы.
Если когнитивные нарушения не являются очевидными на бытовом уровне, но возникают сомнения в их нормативности, то нейропсихологическое обследование проводится с целью уточнения степени сформированности той или иной функции (дети) или стабильности ее состояния (взрослые). В этом случае обследование начинается с предъявления сложных заданий и при обнаружении затруднений в их выполнении предъявляются тесты по обследованию более простых функций, но являющихся базисными для тех, выполнение которых оказалось не вполне нормативным (по качеству или нейродинамическим показателям). Такое исследование явится более экономным и вместе с тем нормативным.
При обобщении результатов тестирования обязательно учитываются особенности анамнеза: по медицинским документам и опросу родителей (родственников). В течение всей процедуры диагностики обращается внимание на внешний облик пациента, пропорции тела, размер и форму черепа, наличие/отсутствие стигм эмбриогенеза, состояние общей двигательной сферы. Важное значение придается особенностям поведения (в первую очередь это относится к детям): наличие/отсутствие элементов полевого поведения, симптомов гипер– и гиподинамии.
Отмечается также, устанавливается ли глазной контакт, каков характер взаимодействия со специалистом, имеется ли адекватный отклик на похвалу и порицание.
Для учета индивидуальных особенностей сроков созревания когнитивной сферы и полушарных взаимодействий в ее осуществлении предполагается предварительное выявления основных показателей профиля полушарной (латеральной) асимметрии. Из многочисленных используемых в разных диагностических системах проб выбраны следующие (Опросник М. Аннет, модифицированный Л. И. Вассерманом).
Переплетение пальцев рук. У правшей
