Цистоскопия
Это исследование внутренней оболочки мочевого пузыря при помощи специального прибора – цистоскопа.
Существуют разнообразные показания к цистоскопии, они охватывают не только заболевания мочевого пузыря, но и еще мочеточника и почек. Цистоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие инородных тел, камней, места присоединения мочеточников, цвет и характер выделяющейся из устьев мочеточников мочи. Цистоскопия является самым распространенным методом в выявлении новообразований мочевого пузыря. Также данный метод применяют при раке женских половых органов, сигмовидной и прямой кишки. Экстренную цистоскопию проводят при выделении мочи цвета крови без жалоб. Цистоскопия входит в состав других диагностических процедур, например ретроградной уретеропиелоскопии, хромоцистоскопии, катетеризации мочеточников и диагностических, хирургических и других лечебных вмешательств – взятия кусочка ткани для исследования на атипичные клетки, электрокоагуляции доброкачественных опухолей, рассечения уретероцеле, дробления мочевых камней.
Цистоскопия не проводится при острых заболеваниях уретры, травмах уретры, воспалениях яичка и его придатка, предстательной железы, слабости мочевого пузыря, осложненной пузырно-мочеточниково-почечными рефлюксами. При остром пиелонефрите с высокой температурой тела допускается проведение цистоскопии и катетеризации мочеточников.
Перед проведением цистоскопии нужно обратить внимание на определенные условия: уретра должна свободно вмещать цистоскоп, мочевой пузырь – в достаточной мере растягиваться и быть емкостью не менее 75 мл. Во время исследования жидкость, заполняющая мочевой пузырь, должна быть прозрачной. В связи с этим мочевой пузырь необходимо промыть перед исследованием и при проведении процедуры. Если уретра непроходима для цистоскопа, то исследование может быть осуществлено через надлобковый действующий мочепузырный свищ.
Цистоскоп – прибор, снабженный осветительной и оптической системами, – вводят в мочевой пузырь по уретре. В состав цистоскопа входят тонкостенный металлический ствол и вводимая в него трубка, снабженная осветительной системой. Между стволом и оптической трубкой имеется некоторое пространство, применяемое для введения и выведения жидкости в мочевой пузырь, а также для проведения катетеров или каких-либо инструментов. По назначению выделяют смотровые цистоскопы, катетеризационные, операционные, специального назначения и универсальные. Смотровой цистоскоп применяется для осмотра и промывания мочевого пузыря. Катетеризационные цистоскопы для катетеризации мочеточников делятся на односторонние или двусторонние в зависимости от количества проводимых катетеров. Операционный цистоскоп используется для проведения лечебных и диагностических манипуляций, в его состав дополнительно входит набор гибких инструментов. Универсальный цистоскоп включает в себя практически все вышеперечисленные возможности, он служит для осмотра мочевого пузыря, катетеризации мочеточников, вмешательств гибкими инструментами под контролем зрения, а также для дробления камней при помощи специальных аппаратов внутри мочевого пузыря. Цистоскопы специального назначения приспособлены для проведения определенной процедуры и исследования. Цистолитотриптор предназначен для визуального дробления камней в полости мочевого пузыря. Камнедробление осуществляют путем сдавливания камня губками прибора. Цисторезектоскоп применяют для трансуретальной электрорезекции склерозированной шейки мочевого пузыря, резекции предстательной железы при раке и аденоме, резекции под контролем зрения папиллом или опухолей мочевого пузыря током высокой частоты. При помощи фотоцистоскопа обеспечивается возможность фотографирования внутренней поверхности мочевого пузыря.
Цистоскопы стерилизуют холодным методом (6 %-ным раствором перекиси водорода).
Специально готовиться к исследованию не требуется. При необходимости проведения цистоскопии у пациента с хроническим воспалительным процессом мочеполовой системы перед исследованием на протяжении нескольких дней рекомендуется провести противовоспалительное лечение для профилактики обострения процесса или ограничиться внутримышечной однократной инъекцией антибиотика широкого спектра действия. Перед цистоскопией больной должен освободить мочевой пузырь. Больной ложится на рентгенологический стол или гинекологическое кресло. Открытые части тела пациента покрывают бельем, за исключением полового члена у мужчины или половой щели у женщины.
Чаще всего цистоскопию проводят под местной анестезией. В уретру вводят 10 мл теплого 2 %-ного раствора новокаина и на половой член под головкой на 5—10 мин. помещают специальный зажим. Цистоскоп вводят в мочевой пузырь исходя из знаний физиологических сужений и изгибов уретры. Обрабатывать цистоскоп перед введением в уретру необходимо лишь стерильным глицерином, так как он не снижает прозрачности оптической системы.
После введения цистоскопа в мочевой пузырь выпускают остаточную мочу и выявляют ее количество в миллилитрах. Затем мочевой пузырь заполняется раствором оксицианида ртути 1: 5000 или раствором фурацилина 1: 5000 до позыва на мочеиспускание. По этому показателю судят о физиологической емкости мочевого пузыря (в норме – 250–300 мл). Для проведения цистоскопии рекомендуется наличие в мочевом пузыре около 200 мл жидкости. Если в содержимом мочевого пузыря есть следы гноя или крови, мочевой пузырь промывают, а уже потом вводят оптическую систему и начинают осмотр, который проводят по определенному порядку.
Сначала рекомендуется осмотреть верхушку мочевого пузыря и его переднюю стенку, где виден пузырек воздуха, служащий ориентиром. Затем цистоскоп поворачивается вправо для осмотра левой боковой стенки, далее по порядку – правой, задней стенки мочевого пузыря и его дна. Необходимо помнить, что патологические процессы часто локализуются в области мочепузырного треугольника (или треугольника Льето), который образуется внутренним отверстием уретры и устьями мочеточников, поэтому данную область осматривают с особым вниманием.
В норме внутренняя поверхность мочевого пузыря имеет бледно-розовый цвет с нежным сосудистым рисунком, она слегка блестящая, и только в области мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря определяются более крупные сосуды. Выводные протоки мочеточников симметрично располагаются на возвышениях на концах межмочеточникового валика, который по цвету отличается от остальной слизистой оболочки. Если цитоскопическую картину представить как вымышленный циферблат часов, на котором воздушный пузырек соответствует 12 ч, то правый мочеточник будет соответствовать 7, а левый – 5 ч. Устья мочеточников имеют вид воронок с точечными отверстиями по центру, но могут иметь и форму щели, и форму запятой.
Обычно при осмотре мочевого пузыря проводят и хромоцистоскопию, при которой вводят 3 мл 0,4 %-ного раствора индигокармина внутривенно и отмечают время и интенсивность его выделения из устьев мочеточников. Часто хромоцистоскопию называют индигокарминовой пробой. Введенный внутривенно индигокармин выделяется в мочевой пузырь в норме через 3 или 5 мин., интенсивно окрашивая струю мочи из мочеточника в синий цвет. Отрицательная индигокарминовая проба в течение 12 мин. может указывать на снижение функций почки или наличие препятствия на пути оттока мочи из лоханки.
Радиоизотопные исследования
В клинической практике особое значение приобрели две группы исследований.
Первая группа методов базируется на способности почек поглощать из крови некоторые введенные в организм вещества, концентрировать их и затем выделять с мочой, что позволяет оценить секреторно-экскреторную функцию каждой почки в отдельности. Для исследования канальцевой секреции используют радиоактивные препараты, которые секретируются клетками канальцевого эпителия. Для исследования клубочковой фильтрации пациенту вводят радиофармацевтический препарат (РФП), который выделяется в мочу через клубочковую мембрану. Коллимированные сцинтилляционные детекторы, расположенные над почками, позволяют регистрировать поступление и выведение радионуклида из них и количественно определять вклад каждой почки в мочевыделительную функцию. Серьезным достоинством метода является представление полученных с его помощью данных в виде кривых, доступных для математической обработки.
Вторая группа методов разработана для визуализации и оценки анатомо-топографических особенностей почек. При этом используют РФП, которые сравнительно длительно задерживаются в тканях почек. Больному вводят внутривенно РФП, который из крови поглощается почками и задерживается в них. С помощью сканера или γ-камеры изучают распределение радионуклида в почках. Это позволяет определить положение, величину, форму и очертания почек. У здорового человека радионуклид равномерно распределяется в почках. Если же в них имеется патологический очаг, заместивший функционирующую паренхиму, то на γ-томограмме определяется «холодный» участок.
