Бругада, катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии и др.) в развитии синдрома внезапной аритмической смерти (MacLachlan H., Drezner J. A., 2020).
Однако доказательных исследований по проведению молекулярного вскрытия (посмертного генетического анализа) спортсменов, подтверждающих наличие у умерших атлетов скрытой генетической патологии, в открытых источниках пока никем не представлено. Одни авторы отмечают «неопределенные результаты» генетического тестирования, которые не могут быть окончательно расценены как «патогенные» (Thiene G., 2018). Другие утверждают, что сегодня описано всего несколько клинических случаев с весьма подозрительным фенотипом (F. Barretta et al., 2020). По мнению О. С. Чумаковой (2017), в ситуации, когда не выявляется явного заболевания сердца, интерпретация генетических результатов должна проводиться с большой осторожностью и может рассматриваться лишь как гипотеза, а не причина смерти. Аналогичная позиция отражена в Европейских рекомендациях по интеграции генетического тестирования в междисциплинарное исследование внезапной сердечной смерти (Fellmann F. et al., 2019), заключающих, что при молекулярном вскрытии можно получить только указание на возможный диагноз, но не его подтверждение. Поэтому в настоящее время более эффективной представляется стратегия клинической оценки членов семей жертв ВСС в сочетании с молекулярным вскрытием пробанда.
К тому же следует учитывать, что за последнее десятилетие многие варианты генов, ранее классифицированные как вероятные патогенные в отношении наследственных заболеваний сердца, впоследствии были переклассифицированы как варианты неопределенной значимости (Belinda G. et al., 2020; Grassi S. et al., 2021). Однако находка при молекулярном вскрытии лишь варианта неопределенной значимости не дает возможности определить генетическую природу заболевания, вызвавшего АНС спортсмена, а следовательно и причину смерти. Неверная интерпретация варианта генов (например, вариант классифицируется как вероятный патогенный, а затем, спустя годы, повторно классифицируется как неопределенный) может поставить под сомнение достоверность судебно-медицинского заключения. Особенно это касается случаев, когда результаты молекулярного вскрытия – единственная находка при АНС.
Появление секвенирования нового поколения постоянно обновляет наши представления о генетической основе аритмогенных заболеваний и, возможно, в будущем мы сможем опираться на молекулярное вскрытие как на достоверный диагностический инструмент. Однако сегодня делать на его основе окончательные выводы о скрытой генетической патологии у внезапно умерших спортсменов пока преждевременно.
6.4.2. Перенапряжение сердца как причина аутопсия-негативной смерти в спорте
Наряду с поиском генетических причин АНС, нельзя не учитывать и экзогенные факторы ее возникновения. E. Guasch и L. Mont (2017) обобщили данные 148 работ, указывающих на существование аритмий, вызванных интенсивной физической нагрузкой (англ. – exerciseinduced arrhythmias).
Сегодня все больше данных свидетельствуют о том, что правожелудочковая аритмия может быть результатом интенсивных тренировок у высококвалифицированных спортсменов (Abdulla J., Nielsen J. R., 2009; Andersen K., 2013; Guasch E., Mont L., 2017; Herm J., 2017). Доказано, что интенсивные нагрузки у некоторых спортсменов могут приводить к дилатации правого желудочка с последующим фиброзом миокарда и летальными желудочковыми аритмиями (Guasch E., Mont L., 2017).
В 2003 г. H. Heidbüchel предложил термин «индуцированная физическими нагрузками аритмогенная кардиомиопатия» (англ. – exerciseinduced arrhythmogenic cardiomyopathy). По мнению автора, причина развития индуцированной физическими нагрузками аритмогенной кардиомиопатии – чрезмерно высокое напряжение в правом желудочке, вызванное интенсивными нагрузками на выносливость, что со временем может привести к проаритмическому состоянию, напоминающему право– или (реже) левожелудочковую кардиомиопатию. Heidbüchel H., Prior D. L., La Gerche A. (2012) отмечали после острых нагрузок увеличение натрийуретического пептида и сердечного тропонина I – как следствие повреждения кардиомиоцитов, которые коррелировали с уменьшением фракции выброса правого желудочка. Хотя поначалу это может проходить бессимптомно, рост цитолиза и незначительная желудочковая дисфункция после отдельных тренировок, по мнению исследователей, имеет стрессорный кумулятивный эффект как повторяющаяся микротравма миокарда. Поэтому в долгосрочной перспективе это может привести к дегенеративным изменениям, дисфункции правого желудочка и появлению в нем фиброзных аритмогенных субстратов, способствующих развитию жизнеопасных желудочковых аритмий.
Для описания множественных сердечных аномалий у спортсменов – фиброза миокарда, выраженного расширения камер сердца, гипертрофии левого желудочка, предсердных и желудочковых аритмий и ВСС, связанных с тренировкой выносливости (при исключении других нозологий), J. E. Trivax и P. A. Mc Cullough (2012) предложили термин «кардиомиопатия Фидиппида» (англ. – Phidippides cardiomyopathy). Это заболевание, возникающее у интенсивно тренирующихся людей и приводящее к внезапной сердечной смерти без клинических проявлений ишемической болезни сердца, клапанных заболеваний или врожденных заболеваний сердца, таких как гипертрофическая кардиомиопатия (Androulakis E., Swoboda P. P., 2018; Mavrogeni S., 2019). Данная патология, по описанию авторов, возникает как ответ на объемную перегрузку и перенапряжение сердца при интенсивных тренировках. В ответ на повторяющееся, устойчивое повышение сердечного выброса возникает усталостное разрушение волокон эластина, развитие гипертрофии левого желудочка, расширение предсердий, что приводит к отложению коллагена и развитию фиброза миокарда (Trivax J. E., Mc Cullough P. A., 2012). Это способствует ишемии миокарда, развитию предсердных и желудочковых нарушений ритма сердца и повышению риска ВСС. Самым важным методом для диагностики данной патологии является оценка зон позднего накопления гадолиния (ПНГ) по данным контрастной МРТ сердца.
Аритмогенное ремоделирование сердца спортсменов с неблагоприятным воздействием интенсивных нагрузок на миокард связывают многие авторы (Trivax J. E., Mc Cullough P. A., 2012; Heffernan K. S., 2012; O'Keefe E. L. et al., 2020).
Еще в 1944 г. H. Selye были описаны так называемые «некротизирующие кардиопатии», в основе которых лежат стрессорные механизмы повреждения миокарда, в т. ч. при мышечных нагрузках (Selye H., 1958).
Сегодня, когда в спортивной кардиологии все шире используется МРТ, данная патология получает подтверждение. Неишемический миокардиальный фиброз (НМФ) у спортсменов, выявленный с помощью оценки зон ПНГ по данным МРТ сердца, отличается от такового в общей популяции населения, поскольку он не связан с какими-либо известными заболеваниями ССС, определяется преимущественно в межжелудочковой перегородке и правом желудочке и является проаритмогенным субстратом (Eijsvogels T. M., et al., 2016; Androulakis E., Swoboda P. P., 2018, O'Keefe E. L. et al., 2020).
Однако известно, что миокардиальный фиброз является важным фактором риска неблагоприятных сердечных исходов в клинических группах населения. Некоронарогенный некроз и развившийся после него фиброз могут стать причиной фатальных нарушений ритма, остановки сердца и острой сердечной недостаточности (Shavit R., 2016), в т. ч. и у спортсменов (Carbone A. С et al., 2017).
Е. Tahir et al. (2017) НМФ выявили у 17 % обследованных триатлетов. По данным другого исследования, НМФ был обнаружен у 12 из 102 немецких марафонцев (12 %) и только у 4 из 102 сопоставимых по возрасту лиц
