контрольной группы (4 %) (Breuckmann F. et al., 2009). При этом НМФ не был выявлен ни у одной женщины-спортсменки (как, собственно, и ГМ). Как было показано ранее, более 90 % внезапно умерших спортсменов – это мужчины. Таким образом, НМФ у спортсменов, тренирующих выносливость, встречается значительно чаще, чем умеренно-выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ.
Poussel M. et al. (2012) показали связь НМФ левого желудочка с желудочковой тахикардией (при отсутствии известных заболеваний сердца). A. Cipriani et al. (2019) определили, что очаги фиброза в миокарде на МРТ сердца наблюдались значительно чаще у молодых спортсменов с желудочковыми аритмиями, связанными с физическими нагрузками (англ. – еxercise-induced ventricular arrhythmias), чем у спортсменов без таковых. Стратегией выбора для лечения таких спортсменов, по мнению E. Guasch и L. Mont (2017), является абляция сердца.
Отмечено также, что нарушения реполяризации на ЭКГ покоя, сочетающиеся с полной блокадой правой ножки пучка Гиса или с изменением морфологии, фрагментацией комплекса QRS с его уширением повышают вероятность наличия фиброзных очагов в миокарде (Carbone A. et al., 2017; Cipriani A. et al., 2019).
По данным S. Nottin et al. (2012), R. Shave et al. (2012), D. L. Christensen et al. (2017), Ю. А. Арутюнова (2017) и др., острое перенапряжение сердца может приводить к дисфункции миокарда и снижению его сократительной способности. При этом острый эффект от длительной физической нагрузки в большей степени отражается на функции правого, чем левого желудочка (La Gerche A., et al., 2012; Thijs M. H. et al., 2013). Предполагают, что это связано со снижением чувствительности β-адренорецепторов миокарда после длительной физической нагрузки и повреждением сердца (Vitiello D. et al., 2011; Le Meur Y., 2013; O'Keefe E. L., et al., 2020). J. E. Trivax et al. (2012) указывают на снижение функции правого желудочка, не связанное с известной патологией ССС, у бессимптомных спортсменов исключительно мужского пола. Это также может служить объяснением более частой ВСС у атлетов-мужчин по сравнению с женщинами.
Показано, что острое снижение сократительной функции правого желудочка коррелировало с биомаркерами повреждения миокарда (натрийуретическим пептидом и тропонином I) без каких-либо заболеваний сердца (La Gerche A. et al., 2012). Аритмогенное ремоделирование в связи с повторным транзиторным расширением камер сердца может привести к появлению очагов фиброза, становясь субстратом для желудочковых тахиаритмий и причиной внезапной аритмической смерти. Другие потенциальные факторы, способствующие развитию аритмий у спортсменов, включают: чрезмерную симпатическую активность, повышенный окислительный стресс, электролитные нарушения (Гаврилова Е. А., 2015; O'Keefe E. L. et al., 2020).
Рост внезапных смертей в спорте и, особенно, выход на первое место на вскрытии спортсменов такой находки, как аутопсия-негативная смерть (Harmon K. et al., 2015), существенно актуализирует проблему патологического спортивного сердца, решение которой напрямую зависит от признания и всестороннего научного обоснования факта стрессорного повреждения сердца при физических и соревновательных нагрузках. Тем более, что данная причина ВСС включена в МКБ-X под кодом X-57.30: «перенапряжение и лишения, место происшествия – спортивные площадки и атлетические залы, вид деятельности – во время спортивных занятий».
Механизм трансформации физиологического спортивного сердца в патологическое был описан еще выдающимся советским терапевтом Г. Ф. Лангом (1936), который считал, что чрезмерные мышечные напряжения, как острые однократные, так и систематически повторяемые, могут вызывать патологические изменения в миокарде с развитием сердечной недостаточности, и даже ВСС. В основе развития таких изменений, по мнению Г. Ф. Ланга, лежит дистрофический процесс, сущность которого заключается в нарушении метаболизма в миокарде. Данные изменения до определенной стадии еще обратимы, однако при длительной чрезмерной мышечной нагрузке они становятся необратимыми и проявляются некрозом мышечных волокон. Это может привести к внезапной смерти вследствие жизнеопасных нарушений ритма сердца, наступающих при резком нарушении проводимости и возбудимости на фоне значительных биохимических изменений миокарда. Если этого не происходит, то на месте некрозов мышечных волокон развивается рубцовая соединительная ткань, очаги миокардиального фиброза.
Большое значение в развитии патологических изменений в миокарде отечественные авторы придают такому фактору ВСС, как психоэмоциональный стресс (Дембо А. Г., Земцовский Э. В., 1989; Гаврилова Е. А., 2007; Пиголкин Ю. И. с соавт., 2019 и др.). Так, Ю. И. Пиголкин считает, что эмоциональный стресс, приводящий к активации симпатических влияний на сердце и коронарные сосуды, является одним из важных факторов, предрасполагающих к развитию фибрилляции желудочков. При этом резко повышается энергетическое потребление запасов АТФ, возрастает потребление кислорода, развивается эндогенная гипоксия, являющаяся пусковым механизмом для метаболических нарушений в миокарде с истощением кардиомиоцитов и последующей их атрофией. Длительный энергетический дисбаланс в сердце создает морфологический субстрат для развития склеротических изменений в миокарде, что в дальнейшем формирует предпосылки для возникновения фатальных нарушений сердечного ритма в условиях физической нагрузки.
А. С. Шарыкин с соавт. (2019) развитие фиброза миокарда у спортсменов связывают с гиповолемией, в т. ч. при гипертрофии миокарда, и с повышенным уровнем катехоламинов.
Таким образом, факт появления определенных метаболических, электрических и морфологических изменений в миокарде у спортсменов под воздействием интенсивных физических и соревновательных нагрузок отмечают сегодня многие отечественные и зарубежные авторы. Данные многочисленных исследований, включая МРТ-диагностику, подтверждают, что подобные изменения не являются проявлением физиологического сердца атлета и свидетельствуют о правомерности великих научных предвидений Г. Ф. Ланга и H. Selye о существовании некоронарогенных некрозов миокарда у спортсменов, индуцированных физическими нагрузками. А патологические изменения в сердце под действием спортивного стресса на сегодняшний день выглядят более убедительной и доказанной причиной аутопсия-негативной смерти, нежели возможные каналопатии.
6.4.3. Идиопатическая гипертрофия левого желудочка как причина внезапной сердечной смерти
По данным многих исследователей, у внезапно умерших спортсменов гипертрофия миокарда различной этиологии встречается более чем в 40 % случаев (Maron, B. J., 2009; Sheppard, M. N., 2012; Шилова М. А., 2015; Emery M. S., Kovacs R. J., 2018), что почти в 20 раз превышает частоту ее выявления у живых спортсменов (табл. 1). По данным олимпийского руководства по спортивной кардиологии гипертрофия миокарда у спортсменов – вторая по частоте выявления причина ВСС у спортсменов после АНС (Wilson, M. G. et al., 2017).
M. N. Sheppard (2012), которая сама проводила вскрытие умерших спортсменов, показывает, что гипертрофическая кардиомиопатия стала причиной смерти только 11 % умерших спортсменов, в то время как у 31 % была выявлена так называемая недифференцированная гипертрофия миокарда. Современные исследования все больше начинают подвергать сомнению
