При беседе с больным необходимо прежде всего выяснить, в какой местности он проживает. Это позволит выделить эндемический и спорадический зоб, а также уточнить, не подвергался ли больной воздействию ионизирующей радиации.
Выделим несколько групп жалоб, связанных с различными заболеваниями щитовидной железы.
Жалобы, связанные с увеличением размера щитовидной железы (в этом случае щитовидная железа увеличивается в размерах и начинает давить на близлежащие органы):
• тяжело носить водолазки, рубашки с галстуком (см. рис. 11);
• шея становится толще, деформируется;
• образуется зоб;
• появляется затруднение дыхания, если сдавлена трахея;
• возникает одышка – и инспираторная, и экспираторная, то есть больному трудно и вдыхать, и выдыхать;
• возможно затруднение прохождения пищи, появляются поперхивания. Пищевод расположен рядом с щитовидной железой, и ее увеличение приводит к его сужению.
...
Незначительные увеличения щитовидной железы бессимптомны, и пациент может не иметь никаких жалоб. Часто заболевания щитовидной железы являются случайной находкой – при диспансеризации, лечении совсем другого заболевания. Проблемы в функционировании щитовидной железы выявляются чаще всего в результате целенаправленного обследования.
Рис. 11. При увеличении размеров щитовидной железы обычно становится трудно носить водолазки
Жалобы, связанные с нарушением функций щитовидной железы. Повышенная или пониженная выработка гормонов щитовидной железы провоцирует целый комплекс жалоб. Рассмотрим их более подробно.
При тиреотоксикозе (повышении функции щитовидной железы) возникают следующие симптомы:
• учащенное сердцебиение;
• снижение массы тела при неизменном режиме питания, повышенная потливость;
• дрожь в руках и во всем теле, так называемый тремор. Такую дрожь называют синдромом телеграфного столба – больной чувствует вибрацию во всем теле, которую сравнивают с вибрацией телеграфного столба;
• расстройства стула;
• изменения в психоэмоциональной сфере: появление раздражительности, больной начинает болезненно реагировать на незначительные мелочи, он как бы перестает быть хозяином собственных эмоций.
При гипотиреозе (понижении функции щитовидной железы) характерны следующие симптомы:
• зябкость;
• сонливость;
• вялость;
• апатия, безразличие к окружающим;
• отечность;
• увеличение веса;
• нарушение менструального цикла у женщин;
• ощущение, как будто язык не умещается во рту;
• изменение тембра голоса;
• брадикардия (урежение частоты сердечных сокращений). Если же гипотиреоз выражен слабо, человек просто быстрее обычного устает, часто возникает желание прилечь,
поспать. Обычно такие проявления сравнивают с симптомом хронической усталости, который, конечно, не редкость при современном темпе жизни. Однако если у тех, кто находится в таком состоянии «постоянной усталости», в роду был гипотиреоз, рекомендуется сдать анализ на тиреотропный гормон и либо исключить заболевание щитовидной железы и просто отдохнуть, либо же начать лечение.
Жалобы, связанные с воспалительным заболеванием щитовидной железы, могут быть следующими:
• ощущение боли в области шеи;
• возникает стреляющая боль в области шеи;
• повышается температура тела.
Жалобы, возникающие при раке щитовидной железы, длительное время могут отсутствовать. Больной не чувствует ни боли, как при воспалении железы, ни усталости, как при гипотиреозе. В щитовидной железе существует лишь узел, который никак себя не проявляет. Тем и коварно это заболевание. Проявиться рак щитовидной железы может уже при метастазировании, когда по лимфатическим путям разносятся метастазы и увеличиваются лимфатические узлы в области шеи (они лежат ближе всего к зоне щитовидной железы). Происходит деформация шеи в области лимфатических узлов, которые расположены по ходу кивательной мышцы. Уплотнения бугристого типа в ней могут быть сигналом о серьезном заболевании.
На приеме у эндокринолога
Обычно щитовидная железа легко прощупывается. Исключением будут только пациенты с хорошо развитой шейной мускулатурой или с большим слоем подкожно-жировой клетчатки. Однако увидеть этот маленький орган невооруженным глазом можно только у очень худых людей и больных, страдающих гиперфункцией щитовидной железы.
Пальпация – самый простой метод осмотра пациента. Врач тщательно прощупывает шею пациента и оценивает размер щитовидной железы, наличие или отсутствие уплотнений, например узловых образований. Врач-эндокринолог определяет, смещается ли железа при глотании, уходят ли доли вниз, за грудину. Кроме того, врач будет прощупывать и лимфатические узлы шеи, которые находятся рядом с щитовидной железой, поскольку при заболеваниях щитовидки могут быть изменения узлов, куда происходит лимфоотток.
При осмотре доктор обратит внимание и на голос пациента, поскольку при заболеваниях щитовидной железы, особенно при опухоли, когда происходит прорастание ткани, например, в трахею, голос человека изменяется.
Как правильно осуществлять пальпацию? Пальпация щитовидной железы выполняется в положении больного лицом к врачу. Пациент может сидеть, стоять или лежать – это не принципиально. Пальпируя щитовидную железу, врач попросит вас проглотить слюну, это поможет ему оценить подвижность щитовидной железы.
О чем говорят анализы и исследования
Анализ крови
Анализ крови на ТТГ – «золотой стандарт», с которого начинается диагностика заболеваний щитовидной железы.
Тиреотропный гормон (ТТГ) может быть:
• в норме, что означает – щитовидная железа работает хорошо, и никаких других гормональных анализов выполнять нет необходимости;
• повышенный – щитовидная железа работает плохо, следует посмотреть уровень свободных фракций гормонов щитовидной железы. Берется анализ крови на свободный ТЗ и свободный Т4. При повышенном ТТГ уровни ТЗ и Т4 чаще всего будут пониженными;
...
Иногда может быть так, что уровень ТТГ повышен, а уровни ТЗ и Т4 – в норме. Это говорит о том, что некоторое время назад функция щитовидной железы была понижена по каким-либо причинам, а сейчас работает адекватно, и нет необходимости спешить с назначением лечения. Такая ситуация может быть связана с приемом каких-либо лекарств, которые оказывали влияние на функцию щитовидной железы. И поскольку уровень ТТГ меняется в течение 3–6 месяцев, показатель еще не пришел в норму.
• пониженный – щитовидная железа работает активно, и уровни ТЗ и Т4 будут, как правило, выше нормы. Таким образом проявляется тиреотоксикоз. Но опять же ситуация подавленного ТТГ и нормальных ТЗ и Т4 может быть вызвана рядом причин, возможно, и транзиторным нарушением, и тогда постепенно уровень ТТГ придет в норму.
УЗИ
Безопасность, широкая доступность, безболезненность, четкое изображение в режиме реального времени – все это преимущества УЗИ!
Данный метод исследования необходим при любом подозрении на патологию щитовидной железы. УЗИ позволяет проверить данные пальпации, подтвердить или опровергнуть наличие у пациента узлового или диффузного зоба. Для УЗИ щитовидной железы не требуется специальная подготовка.
Исследование щитовидной железы проводится в положении лежа на спине с подложенным под плечевой пояс валиком и выгнутой шеей. Врач начинает с осмотра передней поверхности шеи от области яремной вырезки до подъязычной кости. Сначала – правая доля, затем – левая. Отдельно измеряется толщина перешейка.
При обследовании щитовидная железа оценивается по строению, размеру, объему. Объем, измеренный в миллилитрах, – основной критерий, по которому определяется наличие или отсутствие отклонений. Во время УЗИ врач выясняет высоту, ширину и длину каждой из долей. Затем перемножает эти показатели и с учетом коэффициента поправки на эллипсоидность (существует оределенная математическая формула) вычисляет объем щитовидной железы. Врач обязательно должен указать в результате УЗИ объем щитовидной железы!
При УЗИ щитовидной железы оцениваются:
• расположение железы;
• контуры;
• размеры;
• эхоструктура и эхогенность;
• наличие очаговых изменений и объемных образований с указанием их количества, контуров, размеров;
• размер и структура лимфатических узлов шеи.
Также в ходе УЗИ определяется наличие узловых образований в щитовидной железе. Но по УЗИ невозможно определить, доброкачественные они или же злокачественные! Однако выявить специфические признаки все-таки можно (см. таблицу 4).
При проведении УЗИ с допплеровским картированием (метод, который позволяет выявить скорость движения крови по сосудам) врач может оценить особенности кровотока и в щитовидной железе, и в узловом образовании.
