В чем же конкретно заключается работа «бессознательного», способствующая иногда развитию, иногда же, напротив, регрессу болезни? С какими механизмами и закономерностями здесь приходится иметь дело? Дать более точный ответ на эти вопросы оказалось возможным только после того, как произошел переход от интуитивного понимания идеи установки к строгому раскрытию психологического смысла этого понятия.
Мы не будем сейчас возвращаться к обоснованию реальности самого факта влияния психических и нервьых факторов на сомато-вегетативные процессы. Работы Г. А. Захарьина и М. В. Яновского в области клиники, И. М. Сеченова, И. П. Павлова, С. П. Боткина и созданных ими школ в русской и советской нейрофизиологии более позднего периода (Л. А. Орбели, И. П. Разенкова, К. М. Быкова, А. Д. Сперанского и др.) придали анализу влияния психических и нервных факторов на сомато-вегетативные процессы характер направления, традиционного для нашей науки, и породили ряд оригинальных, хорошо известных физиологических концепций и методических подходов.
За рубежом на протяжении многих десятилетий также производилась экспериментальная разработка идеи «психической регуляции» вегетативных реакций. К этому направлению можно отнести некоторые выполненные еще в конце прошлого века и вызвавшие в свое время большой резонанс работы Wundt; послужившие началом целой серии поисков исследования Weber, в которых прослеживалась связь между положительной и отрицательной окраской эмоций и распределением крови; оказавший в свое время глубокое впечатление на современников анализ, суггестивно обусловленных изменений секреторной и двигательной активности желудка, выполненный Heyer; эксперименты аналогичного типа, проведенные в разнообразных модификациях в более позднем периоде Wittrower; исследования влияний, которые оказывают внушенные представления на сосудистый тонус, химический состав крови, диурез, терморегуляцию, и очень многие другие сходные работы.
Наряду с этим циклом исследований, имевшим преимущественно экспериментальный характер, в литературе наметилось и другое направление, ориентированное скорее клинически. Оно имело более скромные масштабы, однако в некоторых отношениях представляло не меньший интерес, чем первое.
В советской литературе это второе направление связано, в частпости, с работами Р. А. Лурия, посвященными проблеме «внутренней картины» болезни [56]. Вводя это понятие, Р. А. Лурия продолжил развитие полузабытых идей Goldscheider об «аутопластической картине» заболевания (создаваемой больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных так или иначе с его физическим состоянием). В этой аутопластической картине Goldscheider предлагал рассматривать два уровня — «сензитивный» и «интеллектуальный», относя к первому ощущения, непосредственно обусловливаемые патологическим процессом, а ко второму — своеобразную «надстройку» над этими ощущениями, возникающую как результат размышлений больного о его физическом состоянии, как его психологическую реакцию на собственную болезнь. Р. А. Лурия в основном присоединяется к этой схеме Goldscheider и в своей необычайно ярко написанной книге приводит множество клинических наблюдений, показывающих, какой огромной силой, каким глубоким влиянием на течение патологических процессов обладает «интеллектуальная часть» аутопластической картины болезни. Он обращает внимание также на то, насколько грубыми бывают ошибки врача, игнорирующего этот ‘фундаментальный фактор, способный выполнять при определенных условиях в процессах саногенеза роль, не менее важную, чем та, которую он играет, к сожалению, нередко в патогенезе клинической синдроматики.
Когда Goldscheider отграничил «интеллектуальный уровень» аутопластической картины заболевания от «сензитивного» и подчеркнул активную роль обоих этих уровней в судьбе патологических процессов, он сделал по существу все, что можно было выполнить, опираясь на современные ему и еще мало в то время разработанные представления о функциональной структуре физиологических реакций и психологических проявлений. Р. А. Лурия возвратился к этим вопросам в более поздний период и поэтому смог опереться на концепцию условнорефлекторной регуляции сомато-вегетативных процессов, на теорию кортико-висцеральной патологии, на учение об интрарецепции, на представление о совершенно особой, подчеркнутой И. П. Павловым роли слова, как фактора, способного замещать любые другие раздражители и обусловливать появление любых сдвигов, которые этими другими раздражителями непосредственно вызываются[96]. Поэтому Р. А. Лурия удалось убедительно показать объективный характер и определенные закономерности, которым подчинена раврушительная и созидательная «аутопластическая» работа сознания.
И несмотря на все это, разработанная им концепция «внутренней картины болезни» сохранила в какой-то степени тот же «интеллектуалистический» оттенок, который так резко выступает в концепции Goldscheider.
Действительно, несмотря на значительно более детальное освещение Р. А. Лурия физиологических факторов, определяющих психогенно обусловленные изменения функционального состояния и функциональной активности различных органов и тканей тела, было бы напрасным искать в его концепции «внутренней картины» болезни ответ на вопрос, почему именно возникающие у больных тягостные представления о характере поражения в одних случаях провоцируют подлинно трагические последствия, а в других остаются лишь мимолетными эпизодами, не вызывающими в объективном развертывании патологических процессов никаких стойких отзвуков. И еще менее ясно, почему стремление к выздоровлению, почти всегда субъективно представленное при нормальном психическом состоянии соматического больного и имеющее характер более или менее ясно осознаваемого переживания (мы отвлекаемся от более редких случаев осознаваемого «ухода в болезнь», т.е. от случаев, в которых больной осознает свое негативное отношение к перспективе, выздоровления), иногда остается малоэффективным, а иногда, напротив, оказывает на судьбу патологического процесса настолько мощные воздействия, что создается впечатление вмешательства фактора, ломающего наиболее твердо установленные клинические и патофизиологические закономер ности.
Ответ на эти вопросы ни концепцией «аутопластики», ни концепцией «внутренней картины болезни» не мог быть дан прежде всего потому, что ни одна из этих трактовок не опиралась на разработанные представления о функциональной структуре психологических реакций, на более глубокое понимание специфической роли, которую играет в отношениях субъекта к любой возникшей перед ним объективной ситуации фактор осознаваемых и неосознаваемых психологических установок.
§116 «Только вербализуемое» желание, «подлинная» установка и болезнь
В одной из своих работ, посвященных теории обработки информации, Lindsay указывает, что к важным вопросам, возникающим при рассмотрении адекватности линейных нейронных моделей для объяснения сложно организованных систем, неизбежно относится и проблема «установки». Lindsay подчеркивает, что в психологических теориях эта проблема также давно выступает, фигурируя под разнородными названиями, но мало меняясь из-за этого по смыслу. Понимая «установку» как состояние системы, при котором введенная информация вызывает ответы лишь определенного класса (т. е. исключает ответы, возможные в другой ситуации), Lindsay напоминает, что условием получения реакций подобного типа у машины является возможность для «установочной» информации, поступающей до предъявления основной задачи, воздействовать на программу. Это достигается путем введения одного или нескольких корректирующих сигналов, пригодность которых контролируется специальными подпрограммами.
Мы напомнили это своеобразное кибернетическое понимание «установки» потому, что в нем выступает наиболее характерная — и весьма общая — функция последней, заключающаяся в придании поступающей информации определенного «значения», которое обусловливает возникновение ответов специфического типа. Если «установка» в каком бы то ни было из возможных вариантов ее конкретной реализации отсутствует, то эффект поступившей информации становится (как мы об этом уже говорили однажды) совершенно непредвидимым. При наличии же «установки», опосредующей связь между поступающей информацией и ответом, соотношение обоих этих элементов становится закономерным и потому прогнозируемым.
