Телеангиэктазия (сосудистые звездочки)
Механизм развития, типы телеангиэктазий. Телеангиэктазии происходят из поверхностных капиллярных петель. Они могут быть разного цвета: красного, синего, темно-фиолетового, а также отличаться по диаметру. Размер и цвет телеангиэктазии во многом определяется ее происхождением. Так, красные тонкие телеангиэктазии, не выступающие над поверхностью кожи, диаметр которых обычно не превышает 0,2 мм, как, правило, развиваются из капилляров; и артериол.
Синие, более широкие и часто выступающие над поверхностью кожи телеангиэктазии обычно формируются из венул. Иногда происходит трансформация внешнего вида капиллярных телеангиэктазий. Из первоначально тонких и красных они становятся синими, что связано с забросом в них крови со стороны венозной части капиллярной петли в условиях хронического повышения гидростатического давления.
Существует много классификаций телеангиэктазий. В клинической практике классификация разделяет их на 4 типа (рис. 23).
Рис. 23. Типы телеангиэктазий:
а — простые, или синусовые (линейные); б — древовидные; в — звездчатые, или паукообразные; г — пятнообразные, или пантиформные
Капиллярные линейные телеангиэктазии чаще возникают на лице, особенно на носу и щеках. На нижних конечностях чаще всего появляются красные и синие линейные и древовидные телеангиэктазии. Паукообразные (звездчатые) типы сосудов обычно красные, поскольку состоят из центральной артериолы, от которой в радиальном направлении расходится множество расширенных капилляров. Пятнистые телеангиэктазии нередко могут иметь место при коллагенозах и некоторых других заболеваниях.
Лечение. Для лечения телеангиэктазий используют различные методики в зависимости от их локализации, типа, диаметра сосудов.
Чрескожная лазерная коагуляция телеангиэктазий нижних конечностей. Успешное применение лазеров при лечении телеангиэктазий на лице послужило основанием опробовать этот метод для лечения ретикулярного варикоза на ногах. Кроме того, метод склеротерапии технически сложен для удаления сосудов диаметром менее 1 мм и имеет такие неблагоприятные побочные эффекты, как возникновение гиперпигментации и эпидермального некроза (при экстравазальном введении вещества).
Лазеросклеротерапия. Суть метода заключается в том, что на первом этапе проводится склеротерапия вен диаметром более 1–1,5 мм, затем, через 2–3 недели, для удаления телеангиэктазий меньшего размера и оставшихся сосудов используют лазеры. Кроме того, лазером устраняется гиперпигментация после склеротерапии.
Относительными противопоказаниями к чрескожной лазерной коагуляции являются:
♥ наличие варикозной болезни нижних конечностей требовало первоначальной хирургической коррекции ВБВНК, после чего проводились курсы ЧЛК;
♥ проявления гиперкоагуляции, тромбозы и тромбофлебиты;
♥ воспалительные изменения кожи;
♥ замедленное заживление, склонность к формированию келоидных рубцов.
♥ беременность, кормление грудью.
Специальной подготовки к процедуре не требуется, но необходимо соблюдение следующих предосторожностей:
♥ отсутствие загара на обрабатываемом участке. Ограничение применения лазера у смуглых и загорелых людей;
♥ перед процедурой рекомендуется выполнить пробное воздействие на ограниченном участке;
♥ при проведении процедуры может отмечаться умеренная болезненность. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациенты могут говорить об ощущениях жжения — от легкого до выраженного. Пациентам с высокой чувствительностью, а также при работе на внутренней поверхности бедра может быть предложена местная анестезия кремом «Эмла» с экспозицией не менее 20–30 минут. Примерно через 5 минут после окончания процедуры на коже появляется покраснение (у различных пациентов оно выражено по-разному), исчезающее через 3–6 часов. После проведения лазерной терапии возможно охлаждение обрабатываемого участка с помощью льда в течение 10 минут (по требованию пациента). В течение 1–3 дней рекомендуется обрабатывать участки гиперемии 5 % мазью «Актовегин». Кроме того, для предотвращения гиперпигментации рекомендуется пациентам защищать обработанные участки кожи от солнечных лучей в течение 2–3 недель.
Исчезновение расширенных сосудов видно непосредственно во время лечения. Большинство сосудов (но не все) уходят после первого сеанса лечения. Однако для удаления остальных сосудов может потребоваться 2, 3 и даже 4 сеанса.
При правильно подобранных параметрах побочные эффекты, вызываемые лазерной терапией, носят умеренный и обратимый характер:
♥ жжение в области проведения процедуры в течение 1–2 часов;
♥ гиперемия и умеренный отек кожи в течение суток;
♥ гипопигментация в месте локализации сосуда в течение нескольких недель;
♥ образование точечных корочек в месте воздействия лазером, которые исчезают в течение 7 дней.
Таким образом, два, казалось бы, альтернативных метода — чрескожная лазерная коагуляция и компрессионная микросклеротерапия не только не являются конкурирующими методами, но и дополняют друг друга.
Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей и таза (ПТФС)
Посттромбофлебитический (посттромботический) синдром (ПТФС) представляет собой сложный сим-птомокомплекс, развивающийся после перенесенного тромбоза магистральных вен.
Причины и механизм развития. Основной контингент больных с преимущественным поражением глубоких вен нижних конечностей составляют лица молодого и среднего возраста — от 20 до 50 лет. Что касается распределения больных по полу, то большинство авторов считают, что у женщин ПТФС развивается чаще, чем у мужчин. Это объясняется более частым возникновением у женщин острых тромбофлебитов, связанных с родами, абортами.
Механизм развития болезни связан с тем, что сформированный ранее тромб после острого процесса уменьшается в размерах и начинает постепенно разрушаться (лизис тромба), в нем начинают появляться ходы, через которые восстанавливается кровоток. Постепенно происходит реканализация, во время которой весь просвет вены освобождается от тромботических масс и становится свободным.
Но в результате воспаления и непосредственно самого тромбоза клапаны вен разрушаются, рубцуются, что приводит к клапанной недостаточности. Внутри-венозное давление повышается и уравнивается на уровне давления в приводящих артериях, тем самым нарушая процесс микроциркуляции крови в мягких тканях. Происходит патологический сброс крови по перфорантным венам (вены, соединяющие глубокие вены с поверхностными) из глубоких в поверхностные, что создает еще большие нарушения оттока крови. Нарушается микроциркуляция, а значит, возникает голодание тканей, что приводит к трофическим изменениям. Также наблюдается неправильный отток лимфы — лимфостаз. Развивается хроническая венозная (лимфовенозная) недостаточность.
Причиной, как следует из названия, являются тромбофлебиты. Они переходят в свою дальнейшую стадию развития или стадию осложнений, вызывая хроническую непроходимость магистральных вен с образованием так называемой хронической недостаточности и развитием ПТФС.
Напомним, что в нормальных условиях основной отток венозной крови (85–90 %) происходит через глубокие вены нижней конечности. Часть крови в глубокую венозную систему поступает из подкожных вен через перфорантные вены. Они имеют клапаны, которые в обычных условиях пропускают кровь только в одну сторону — от поверхностных вен в глубокие. При возникновении острого тромбоза участка глубокой венозной системы отток крови из пораженной конечности уже не может осуществляться через глубокие вены, вся масса крови устремляется через перфорантные вены в обратном направлении в поверхностную венозную сеть. При этом под напором крови происходит расширение просвета перфорантных и подкожных вен, их клапанный аппарат, хотя анатомически еще сохраняется, функционально становится недееспособным. Стенки подкожных вен гипертрофируются, но сохраняют свою прямолинейность и осуществляют компенсаторную роль по разгрузке конечности от венозной крови. В дальнейшем, испытывая постоянное высокое давление, стенки подкожных вен истончаются, мышечные волокна заменяются соединительнотканными, и начинается сегментарное варикозное расширение подкожной венозной сети, одновременно происходит и разрушение клапанного аппарата. В свою очередь тромботические массы в глубоких венах начинают также подвергаться изменениям: они могут либо организоваться с прорастанием соединительной тканью, либо — редко — подвергаться септическому расплавлению, однако чаще всего подвергаются реканализации.
