Ревматизм с поражением сердца может привести к возникновению порока сердца. Признаки поражения сердца – сердцебиение, одышка, болевые ощущения в области сердца, слабость, быстрая утомляемость.
Ревматизм с внесердечными поражениями. Поражение суставов обусловлено в большей степени экссудативными, чем пролиферативными изменениями. Заживление не сопровождается образованием грубых рубцов либо деформацией суставов.
Если не наблюдаются внесердечные признаки ревматизма (такие как полиартрит, хорея), ревматический кардит нередко остается недиагностированным, а это обычно приводит к тому, что ревматическое поражение сердца у больного может быть выявлено без очевидных или анамнестических указаний на перенесенный ревматизм.
Особую роль в развитии ревматизма играет генетическая предрасположенность. Системный воспалительный процесс при ревматизме проявляется характерными изменениями соединительной ткани: мукоидное набухание – фибриноидное превращение – фибриноидный некроз и клеточные реакции – инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами с образованием ашофф-талалаевских гранулем. Начиная с отложения фибрина, полное восстановление ткани не представляется возможным, и процесс оканчивается склерозированием. Симптомы поражения сердца появляются по мере стихания воспалений суставов (реже – с самого начала болезни) и считаются наиболее частым, а иногда и единственным органным проявлением ревматизма. В настоящее время считается, что заболевание может протекать и без явных сердечных изменений.
Лабораторные методы исследования. Характерны признаки воспалительной реакции в виде лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига в лейкоцитарной формуле, тромбоцитоз, нарастание СОЭ до 40 мм/ч. При хроническом течении изредка развивается анемия, гипо– или нормохромная. Специфично нарастание титров противострептококковых антител – антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы более 1: 300, антистрептолизина – более 1: 250, но у многих больных хроническими формами ревматизма признаков стрептококковой инфекции вообще не наблюдается. По комплексу следующих показателей судят о степени активности болезни. К ним относится повышение уровня фибриногена выше 4 г/л, α-глобулинов – выше 10 %, γ-глобулинов – выше 20 %, гексоз – выше 1,25 гм, церулоплазмина – более 9,25 гм, серомукоида – выше 0,16 гм, обнаружение в крови С-реактивного белка. В подавляющем большинстве случаев биохимические показатели активности параллельны величинам СОЭ. Важное значение для диагностики степени выраженности воспалительного процесса (но не нозологии болезни) имеет показатель белковых фракций с повышением α2– и γ-глобулинов, фибриногена, гексоз, серомукоида, нейраминовых или сиаловых кислот, С-РБ, церулоплазмина, содержания некоторых энзимов и их изоэнзимов (МДГ, КФК, ЛДГ и др.). В активной фазе ревматизма выявляется повышенная спонтанная реакция бласттранформации лимфоцитов, торможение миграции лейкоцитов, увеличение содержания антикардиальных аутоантител.
ЭКГ. При ревматическом миокардите – уплощение, зазубренность зубца Р и комплекса QRS, удлинение интервала PQ выше 0,2 с. При динамическом наблюдении определяется смещение сегмента S – T, изменение амплитуды зубца Т (отрицательный, низкий, реже – двухфазный, чаще – в отведениях V1 – V3). Могут наблюдаться экстрасистолия, внутрижелудочковая и атриовентрикулярная блокада II или III степени. При больших сроках поражения клапанного аппарата сердца, преимущественно с митральным стенозом, часто определяется мерцательная аритмия, говорящая о тяжести дистрофических и склеротических процессов в миокарде. На ЭКГ при ревматическом сухом перикардите характерно смещение интервала S – T вверх во всех отведениях в начале заболевания. В последующем эти интервалы постепенно возвращаются к изоэлектрической линии, при переходе в экссудативную форму добавочным симптомом бывает лишь заметное снижение вольтажа комплекса QRS.
Фонокардиография при первичном ревмокардите определяет уменьшение амплитуды I и II тонов, иногда – расщепление тона. Примерно у 2/3 больных над верхушкой сердца регистрируется небольшой систолический шум, характеризующийся непостоянством звуковых колебаний в каждом сердечном цикле. Могут быть патологические III и IV тоны с возникновением ритма галопа. Диагностическое значение имеет диастолический шум на верхушке, указывающий на возникновение вальвулита.
Реокардиография, поликардиография, кинетокардиография определяют нарушения сократимости сердечной мышцы, наиболее выраженные при активном ревматическом процессе.
Рентгенография проводится обычно с контрастированием пищевода. Отклонения пищевода по большому или малому радиусу предполагают митральный стеноз или преобладание стеноза при сочетанном пороке.
Эхокардиография в комплексе с доплеровской ультрасонографией достаточно чувствительна для диагностики ревмокардита и ревматических пороков сердца. Метод выявляет структурные изменения клапанов сердца и функциональные нарушения. Доплеровская ультрасонография позволяет выявить степень выраженности обратного тока крови, градиент давления крови в зоне аортального клапана. Ревматический эндокардит митрального клапана отличается наличием вегетации (включений) на клапанах, митральной регургитацией, гипокинезией задней митральной створки, непостоянной куполообразной диастолической формой передней митральной створки. Эхокардиография позволяет снизить необходимость в катетеризации сердца для дифференциальной диагностики его поражений.
Артериальная гипертония
Это заболевание сердечно-сосудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции высших сосудорегулирующих центров. АГ взрослых – это постоянное повышение уровня систолического артериального давления (САД) от 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолического АД (ДАД) до 90 мм рт. ст. и выше. Повышение артериального давления у большей части больных связано с гипертонической болезнью (по некоторым данным – до 95 % всех больных). В остальных случаях оно обусловлено заболеваниями почек, надпочечников, коарктацией аорты и др. После выявления АГ необходимо обследовать больного для исключения симптоматических АГ. Затем определяют степень артериальной гипертонии, стадию заболевания и группу риска.
Амбулаторное суточное мониторирование АД. Амбулаторное СМАД предоставляет данные о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, например определение суточных колебаний АД, ночные гипо– и гипертензию и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов. Результаты СМАД важны для определения прогноза заболевания. Данная программа СМАД рекомендует определение артериального давления с периодичностью в 15 мин. в дневные часы и 30 мин. – в ночные. Нормальные значения АД днем составляют 135/85 мм рт. ст., а ночью – 120/70 мм рт. ст. со степенью снижения АД в ночные часы до 10–20 %. Отсутствие ночного снижения АД или его снижение должно привлечь внимание врача.
Эхокардиография позволяет определить диастолическую функцию, сократимость миокарда. Индекс массы миокарда левого желудочка – более 125 г/м2 у мужчин, более 110 г/м2 у женщин. При помощи УЗИ изучают состояние кровеносных сосудов, могут быть признаки утолщения стенки сонной артерии. На УЗИ брахиоцефальных артерий определяют толщину комплекса интима-медиа, наличие атеросклеротических бляшек. ЭКГ выявляет наличие признаков гипертрофии левого желудочка. Электрическая ось сердца бывает горизонтальной или отклоненной влево. Могут быть признаки ишемии миокарда, рубцовых изменений, нарушения ритма и проводимости.
Лабораторные методы обследования. Для диагностики патологии почек исследуют экскрецию альбумина с мочой, уровень креатинина в сыворотке крови. Содержание креатинина в сыворотке крови более 133 ммоль/л у мужчин и 124 ммоль/л у женщин, а также понижение клиренса креатинина < 60–70 мл/мин. могут говорить о начальных признаках почечной недостаточности. Необходимо определение концентрации мочевой кислоты в крови, так как гиперурикемия часто наблюдается при нелеченной АГ. Для альдостеромы и гиперплазии коры надпочечников характерны низкая активность ренина в плазме крови и повышенная секреция альдостерона. Исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче используется для диагностики феохромоцитомы УЗИ почек – неинвазивный метод, помогающий оценить размер, форму, соотношение мозгового и коркового веществ почек и объемных образований в почках. Метод позволяет определить поликистоз, опухоли почек и судить о возможных органических изменениях в чашечно-лоханочной системе.
МРТ, ангиография, компьютерная томография, рентгенография позволяют визуализировать причину вторичных гипертоний, таких как коартация аорты, опухоли органов грудной клетки (АКТГ-эктопированный синдром), феохромоцитома, синдром Конна, стеноз почечных артерий.
